Resumen GPC

Linfoma No Hodgkin en Pediatría

Diagnóstico y Tratamiento Especializado.

Clave: GPC-SS-290-18 | Actualización: 2018

Definición y Clasificación

Linfoma No Hodgkin Pediátrico:

• Grupo heterogéneo de enfermedades del sistema linforeticuloendotelial de origen clonal, derivado de células progenitoras de linfocitos T y B, caracterizadas por presentar una evolución clínica aguda a subaguda.

Clasificación OMS (Tipos frecuentes): Linfoma de Burkitt (BL), Linfoma Linfoblástico (LL), Linfoma Difuso de Células Grandes B (DLBCL) y Linfoma Anaplásico de Células Grandes (ALCL).

Sistema de St. Jude (Murphy Modificado):

E-I: Tumor único extraganglionar o región ganglionar única (excluyendo tórax y abdomen).

E-II: Tumor único + ganglios regionales; o 2 tumores (mismo lado diafragma); o tumor GI resecable.

E-III: 2 tumores (lados dif. diafragma); tumor primario intratorácico; tumor intraabdominal voluminoso o epidural/paravertebral.

E-IV: Cualquier tumor con involucro al Sistema Nervioso Central (SNC) o Médula Ósea (MO).

Regla: > 25% de blastos en MO reclasifica como leucemia aguda en lugar de linfoma.

Epidemiología y Etiología

Impacto en México: Los linfomas son la segunda neoplasia más frecuente. El LNH representa el 60% de todos los linfomas y el 10% de las neoplasias malignas pediátricas.

Factores de Riesgo y Etiología:

› Adquiridos: Infección por VIH e inmunosupresión post-trasplante (incrementan hasta 100 veces el riesgo).

› Congénitos: Inmunodeficiencias primarias (Síndrome de Wiskott Aldrich, Ataxia telangiectasia).

• Etiología Viral: Alta asociación con el Virus de Epstein Barr (VEB) en el Linfoma de Burkitt (detectado en el 80% de variante endémica y 20% esporádica).

Manifestaciones Clínicas

Linfoma de Burkitt (Células B):

- Endémica: Masa de rápido crecimiento en mandíbula/maxilar.

- Esporádica (Clásica ENARM): Masa de crecimiento rápido en abdomen (niños 5 a 10 años). Produce dolor, distensión, intususcepción y abdomen agudo.

Linfoma Linfoblástico (Células T):

Linfadenopatía mediastinal de rápido crecimiento. Produce tos, sibilancias, disnea, ortopnea y síndrome de vena cava superior (SVCS).

ALCL: Afectación en piel, tejidos blandos, hueso y ganglios. Subtipo con mayor presentación de síntomas constitucionales (fiebre, pérdida de peso).

Diagnóstico Integral (Labs, Extensión e Imagen)

Laboratorios y Extensión:

Deshidrogenasa Láctica (DHL): Marcador pronóstico y de estadificación celular crítica (Ej. DHL > 1000 UI/L define el máximo riesgo [R4] en estadios avanzados del sistema BFM).

Estudios de Extensión Obligatorios:

• Aspirado de médula ósea (AMO).

• Punción lumbar (PL) para descartar infiltración. Cualquier célula tumoral identificable en LCR es confirmatoria de infiltración a SNC.

Confirmación e Imagen:

Diagnóstico Histopatológico (Estándar de Oro):

Biopsia escisional del tumor primario o ganglio. Es obligatoria para obtener la arquitectura del tejido, inmunohistoquímica y genética.

Nota: La biopsia por aspiración con aguja fina no tiene ninguna utilidad diagnóstica.

Imagen de elección inicial/Etapificación: PET/CT con 18-FDG. Supera a la TC en sensibilidad para detectar enfermedad extrapulmonar oculta.

Tratamiento, Protocolos y Rescate

Manejo de Primera Línea:

Linfoma de Burkitt:

Requiere esquemas cortos, fraccionados y de alta intensidad.

Protocolos: BFM 90-95 y FAB/LMB 96.

Linfoma Linfoblástico:

Exige un esquema prolongado, superponible al tratamiento de la LLA de alto riesgo.

Fases: Inducción, consolidación, reinducción y mantenimiento continuo (24 meses).

Recaídas y Terapia Definitiva:

Esquemas de Salvamento:

- Células B: Esquema ICE (Ifosfamida, Carboplatino, Etopósido).

- Linfoblástico: Protocolo COOPRALL o ALL-REZ-BFM90.

Terapia Definitiva (Recaídas):

Trasplante de Células Progenitoras Hematopoyéticas (TCPH). Se prefiere el autólogo por reportar misma sobrevida con menor toxicidad y mortalidad relacionada al injerto que el alogénico.

Profilaxis a SNC:

Se prioriza la quimioterapia intratecal (QT IT) con adición de metotrexato a altas dosis.

Se debe omitir la radioterapia profiláctica y terapéutica craneal para evitar secuelas neurocognitivas severas, especialmente en LNH de células B.

Complicaciones de Tratamiento y Referencia

Toxicidad y Lisis Tumoral:

• Cardiotoxicidad: Uso de Antraciclinas (Doxorrubicina). Obliga a ecocardiograma basal y valoración de cardioprotector (Dexrazoxano).

• Síndrome de Lisis Tumoral: Alto riesgo debido al crecimiento acelerado del tumor. Requiere hiperhidratación temprana, alopurinol o rasburicasa y vigilancia de electrolitos y ácido úrico.

Criterios de Referencia:

Todo paciente pediátrico con sospecha de neoplasia linfoide o masa intratorácica/abdominal debe referirse de forma inmediata a Tercer Nivel de atención para abordaje multidisciplinario por Oncología Pediátrica.

Seguimiento y Sobrevida

› Sobrevida: Gracias a la estratificación y tratamiento adaptado, los ensayos mundiales alcanzan una supervivencia global de hasta el 90% a 5 años.

› Seguimiento Metabólico: La respuesta terapéutica se evalúa utilizando la Escala de Deauville mediante estudios de PET/CT, clasificando respuesta completa, parcial, estable o progresión.

Perlas GPC (Recomendaciones clave)

"Se recomiendan los protocolos BFM 90-95 y el FAB/LMB 96 para el tratamiento de los linfomas de células B en estadios localizados (grupos de riesgo R1 y R2 del protocolo BFM 90-95 y grupos A y B del protocolo FAB/LMB96)."

"No se recomienda usar la radioterapia en pacientes con LNH de células B con SNC positivo, ya que el agregar ADMTX e intensificar la QT IT, les ofrece un pronóstico similar."

"Se recomienda el TCPH como terapia de consolidación posterior a terapia de salvamento en pacientes con LNH de células B en recaída o refractarios... el TCPH autólogo ha demostrado menor toxicidad, menos efectos adversos y menos muertes relacionadas a TCPH."