Resumen GPC

Definición y Clasificación

Diabetes Mellitus:

• Grupo de enfermedades metabólicas caracterizado por hiperglucemia secundaria a un defecto absoluto o relativo en la secreción de insulina, que cursa con alteraciones en el metabolismo de lípidos y proteínas.

Clasificación Clínica:

DMT1:

Deficiencia absoluta de insulina por destrucción de células $\beta$. Se divide en autoinmune (DMT1 A) e idiopática (DMT1 B).

DMT2:

Defecto progresivo de la secreción y marcada resistencia a la insulina.

• DMG: Diagnosticada en 2do o 3er trimestre del embarazo.

• Otros tipos: Síndromes monogénicos (MODY), inducida por fármacos o páncreas exocrino.

Sistemas de Clasificación de Hipoglucemia

Leve: $< 70~mg/dl$ con síntomas autonómicos. El paciente se autotrata.

Moderada: $< 65~mg/dl$ con síntomas neuroglucopénicos. El paciente se autotrata.

Severa: $< 50.4~mg/dl$. Requiere obligatoriamente ayuda de otra persona (terceros) para su recuperación o manejo.

Factores de Riesgo y Fisiopatología

DMT2:

Factores: Obesidad (marcador indispensable), antecedente familiar (60-90%), etnia (latinos) y condiciones asociadas a hiperinsulinismo (SOP, peso bajo al nacer).

› Interacción poligénica y ambiental que genera resistencia tisular periférica. Su aparición frecuentemente coincide con el pico fisiológico de resistencia a la insulina durante la pubertad.

DMT1:

Factores: Presencia de alelos de susceptibilidad HLA (HLA DRB1 03, HLA DRB1 04).

› Destrucción pancreática marcada por autoanticuerpos: GAD65 (62%), ZnT8 (50%), IA-2 (46%) e ICA (26.5%).

› Destrucción selectiva de células $\beta$ mediada por linfocitos T activados.

Manifestaciones Clínicas y Diagnóstico Integral

Cuadros Clínicos:

• Cuadro clásico (DMT1): Desarrollo de poliuria, polidipsia, polifagia y pérdida de peso.

• Signos clásicos (DMT2): Frecuentemente el hallazgo clínico inicial son los estigmas cutáneos de resistencia a la insulina, clásicamente la acantosis nigricans.

Debut Urgente: Hasta un 25% de los pacientes pediátricos con DMT1 (y un porcentaje similar en complicaciones severas de DMT2) debutan en el servicio de urgencias con franca Cetoacidosis Diabética (CAD).

Criterios Diagnósticos:

No retrasar manejo inicial por solicitar Péptido C o autoanticuerpos en urgencias.

Laboratorios (en sangre):

1. Glucosa plasmática en ayuno $\geq 126~mg/dl$ (al menos 8h de ayuno).

2. Glucosa casual $\geq 200~mg/dl$ en presencia de síntomas clásicos.

3. CTOG a las 2 horas $\geq 200~mg/dl$ (carga de $1.75~g/kg$, máx $75~g$).

4. $HbA1c \geq 6.5%$.

Tamizaje multiorgánico (DMT2):

Al momento del diagnóstico de DMT2 es obligatorio solicitar cociente albúmina/creatinina en orina (microalbuminuria), perfil de lípidos y PFH (la hiperglucemia fue silente por años).

Tratamiento, Fármacos y Metas

Dieta y Metas Terapéuticas:

•

Terapia nutricional: Basada estandarizadamente en el conteo de carbohidratos y en el consumo de alimentos de bajo índice glucémico.

Ejercicio: Aeróbico vigoroso un mínimo de 30 min diarios, combinado con fortalecimiento muscular 3 veces por semana.

Metas Terapéuticas:

Se homologa una cifra de $HbA1c < 7.5%$ para todos los grupos de edad pediátrica (promedio de glucosa de $108 - 180~mg/dl$).

Glucosa preprandial: $90 - 130~mg/dl$.

Tratamiento Farmacológico:

DMT1 (Insulina):

Terapia intensiva obligatoria. El esquema debe destinar del 40% al 60% como insulina basal, y el resto en bolos preprandiales (ultrarrápida).

Sitios: Inyección preprandial (absorción óptima en abdomen), vida media prolongada/NPH (muslo o glúteo).

DMT2 (Oral e Insulina):

Metformina es el único antidiabético oral aprobado en menores de 18 años. Iniciar a dosis de $500~mg/dia$ e incrementar hasta la meta de $2~g/dia$.

Uso de insulina si: El paciente debuta inestable (cetosis) o con $HbA1c > 8.5%$.

Perlas GPC:

" Para hacer el diagnóstico de DM debe presentar... Síntomas de hiperglucemia... y una concentración plasmática aleatoria (casual, con o sin ayuno) $\geq 200~mg/dl$."

" Se recomienda que del total de la insulina diaria administrada, se tome entre un 40% a 60% para insulina basal y el resto para insulina de acción ultrarrápida o regular en tiempos preprandiales."

" Se recomienda que los niveles de HbA1c en todos los grupos de edad sea $< 7.5%$, que indica niveles medios de glucosa capilar de 108 a 180mg/dl."

Complicaciones y Criterios de Referencia

Complicaciones:

Agudas (CAD y EHH):

En días de enfermedad aguda infecciosa, el cortisol causa inestabilidad.

Si glucosa $> 270~mg/dl$ y hay cetonas urinarias moderadas/altas: Ajustar con dosis suplementarias del 10% al 20% de insulina rápida horaria y nunca suspender la basal.

• Crónicas: Microvasculares (Nefropatía, neuropatía, retinopatía) y macrovasculares tempranas (aterosclerosis, dislipidemia).

Criterios de Referencia:

Desde el diagnóstico inicial, se debe derivar a manejo por equipo multidisciplinario integral (endocrinología pediátrica, oftalmología, nutrición y salud mental).

Referir a uso de Infusión Continua de Insulina Subcutánea (Bomba) en aquellos pacientes bien educados que sufren descontrol o hipoglucemias predominantes pese a dosis múltiples.

Seguimiento y Control

• Automonitoreo: Toma de glucosa capilar entre 4 a 6 veces diarias. Cuantificación de $HbA1c$ recomendada de 3 a 4 veces por año.

Exámenes de Control (Temporalidad en DMT1):

- Nefropatía y Retinopatía: Iniciar a partir de los 5 años de evolución de la enfermedad, o al entrar a la pubertad. Anualmente después del 1er tamizaje.

- Función Tiroidea: Medición a los 1 a 2 años después de estabilizada la entidad de inicio.