Diagnóstico y Tratamiento del Sarcoma de Ewing en Pediatría
Clave: GPC-SS-379-18 | Actualización: 2018
Definición y Clasificación
Conceptos Base:
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Sarcoma de Ewing (SE): Segundo cáncer de hueso más común en la edad pediátrica. Constituye una neoplasia maligna agresiva, poco diferenciada, que surge típicamente en los huesos y tejidos blandos.
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Familia de tumores SE: Incluye el SE óseo, SE extraóseo, tumor de Askin de pared torácica y el tumor neuroectodérmico primitivo (TNEP).
Sistemas de Clasificación (EUROEWING 99):
Estratifica a los pacientes para definir la intensidad del tratamiento:
• Riesgo estándar: Enfermedad localizada con respuesta histológica favorable (≥ 90% de necrosis) posterior a quimioterapia neoadyuvante y/o volumen tumoral inicial < 200 mL localizado en extremidades.
• Alto riesgo: Enfermedad localizada con respuesta histológica desfavorable (> 10% de células viables), volumen tumoral inicial > 200 mL o tumor irresecable que recibió radioterapia únicamente como control local.
• Enfermedad metastásica: Presencia de diseminación a distancia al diagnóstico.
Epidemiología y Factores de Riesgo
Los tumores óseos representan el 5.3% de las neoplasias malignas pediátricas en México (0 a 15 años). El SE representa el 3.5% del cáncer en pacientes de 10 a 14 años y 2.5% en el grupo de 15 a 19 años.
Población afectada y Etiología:
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Mayor prevalencia en el género masculino con relación 1.2:1.
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El pico de incidencia ocurre entre los 10 y 15 años de edad, aunque hasta un 30% de casos pueden presentarse en menores de 10 años. Es más común en población caucásica y raro en raza negra o asiática.
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La gran mayoría ocurren de forma esporádica. Una minoría se relaciona con síndromes genéticos como el síndrome de Li-Fraumeni (gen TP53) y neoplasia endocrina múltiple (gen RET). Existe evidencia epidemiológica de asociación en niños con antecedente de hernias inguinales en la infancia.
Anatomía y Fisiopatología
Bases anatómicas: Predilección por la invasión de la diáfisis de los huesos largos. El esqueleto axial se ve afectado en 54% (pelvis 25%, costillas 12%, columna 8%) y el esqueleto apendicular en 45% (fémur 16%, tibia 7%).
Mecanismo patogénico: Caracterizado biológicamente por translocaciones cromosómicas. La alteración genética patognomónica es la translocación t(11;22) (q24;q12) presente en el 85% de los casos, la cual fusiona el gen EWSR1 con el gen FLI1.
Esta proteína de fusión aberrante actúa como factor de transcripción y altera la regulación celular, estabilizando los telómeros y permitiendo la división celular indefinida de células malignas. Esta alteración correlaciona con la expresión intensa de la glicoproteína CD99 en la superficie celular.
Manifestaciones Clínicas
Cuadro Clásico e Inicial:
• Dolor óseo loco-regional persistente que se exacerba con el ejercicio y disminuye con el reposo, pero sin desaparecer por completo (dolor no mecánico o de predominio nocturno).
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Manifestaciones tardías o de progresión: Generalmente, semanas después del inicio del dolor, surge un tumor palpable con signos de inflamación. Las fracturas en terreno patológico se presentan en el 10% a 15% de los casos.
Síntomas Sistémicos y Compresivos:
Síntomas sistémicos: Presentes en el 10% a 20% de los pacientes, indicativos de enfermedad avanzada o metastásica; incluyen fiebre, pérdida de peso, astenia, adinamia y anemia.
Tumores espinales: Si el tumor es espinal, produce dolor progresivo, radiculopatía o datos de compresión medular franca.
Diagnóstico Integral (Clínico, Labs, Imagen y Patología)
Clínico, Labs e Imagen Inicial:
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Clínico: Detección de masa tumoral de crecimiento rápido.
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Laboratorios: No existen pruebas patognomónicas en sangre. Suele presentarse elevación de la deshidrogenasa láctica (DHL), misma que guarda correlación con el volumen y la carga tumoral.
Imagen Inicial: El abordaje de primera elección es una radiografía comparativa del hueso (AP y lateral). Los hallazgos radiológicos clásicos incluyen osteólisis, reacción perióstica en capas de cebolla y en ocasiones formación del triángulo de Codman.
Estudios de Extensión:
RM con gadolinio: Estudio ideal para evaluar la extensión locoregional intra y extraósea y planear la cirugía.
TC con ventana pulmonar: Estudio inicial para descartar el sitio principal de metástasis (pulmón).
PET-CT con 18-FDG: Preferido para estadiaje sistémico y respuesta al tratamiento, superior al gammagrama óseo con tecnecio.
Aspirado y biopsia bilateral de médula ósea para evaluación sistémica.
Patología y Molecular (Estándar de Oro):
• Histología: Células pequeñas, redondas y azules, con citoplasma PAS positivo.
• Inmunohistoquímica: Marcaje intenso positivo a CD99 y vimentina.
Confirmación molecular:
Técnicas de FISH y PCR-TR (PCR-TR es el estudio de elección en tejido congelado) para identificar la translocación EWSR1/FLI1.
Tratamiento y Manejo Médico/Quirúrgico
Tratamiento Farmacológico:
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El abordaje estándar inicia invariablemente con quimioterapia neoadyuvante (inducción) para erradicar micrometástasis y disminuir volumen primario.
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El esquema recomendado de inducción (protocolo EURO EWING) consiste en 6 ciclos de esquema VIDE (Vincristina, Ifosfamida, Doxorrubicina, Etopósido).
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Posteriormente al control local, se emplean ciclos de consolidación (esquema VAC o VAI).
Tratamiento Quirúrgico:
- La intervención de control local de elección es la cirugía de rescate de extremidad con resección amplia y márgenes negativos.
- Los márgenes histológicamente negativos previenen la recaída local.
- La amputación o desarticulación se reserva cuando la preservación no es posible o afecta gravemente la función.
- En caso de irresecabilidad o márgenes positivos, se asocia radioterapia definitiva o adyuvante.
Complicaciones y Pronóstico
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Complicaciones: La mielosupresión grave (neutropenia febril e infecciones) es la reacción adversa más común limitante de dosis con los esquemas intensivos como el VIDE. Otras toxicidades incluyen cistitis hemorrágica secundaria al uso de ifosfamida (prevenible con uso de Mesna y sobrehidratación).
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Mortalidad: El factor pronóstico más adverso para la sobrevida es la enfermedad metastásica al momento del diagnóstico. El 25% de pacientes debutan con metástasis (principalmente pulmón 10% y médula ósea 10%).
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Sobrevida: Para enfermedad localizada es del 70%; decae a un 30% en enfermedad metastásica. Aislada a médula ósea o combinada (hueso y pulmón) es inferior al 10%.
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Factores adversos: Tumores en esqueleto axial (pelvis, columna), volumen tumoral basal > 200 mL y pobre respuesta histológica (necrosis < 90%) tras quimioterapia de inducción.
Perlas GPC y Criterios de Referencia
“En los pacientes con SE se sugiere administrar el tratamiento una vez que se tenga recuperación hematológica.”
“Se sugiere que los médicos evalúan cuidadosamente cada paciente y evalúen el riesgo beneficio de la utilización del factor estimulante de colonias de granulocitos posterior a los ciclos VIDE.”
“A pesar de los múltiples esquemas que se han empleado, ninguno ha sido eficaz para el tratamiento de los pacientes con enfermedad progresiva refractaria.”
Criterios de Referencia a 2do o 3er Nivel (Urgente):
- Presencia de dolor óseo persistente y no mecánico de duración > 2 semanas.
- Masa con tamaño > 2 cm, que incrementa de tamaño, fija a planos profundos, no móvil y con ganglios linfáticos regionales palpables.
- Pacientes con sospecha clínica y radiográfica confirmada de tumor óseo.