Patología de la Válvula Mitral
Definición y Clasificación
Definición:
Alteraciones anatómicas y funcionales por afección de las estructuras entre la aurícula y el ventrículo izquierdo (aparato valvular mitral). Se estadifica en 3 grados: leve, moderada y severa.
Prolapso valvular mitral: Falta de coaptación valvar que condiciona cierre defectuoso más allá del plano anular.
Estadíos Evolutivos (AHA/ACC):
Estadío A: En riesgo (anatomía alterada, flujos normales).
Estadío B: Progresiva (Estenosis: Área ≥ 1.5 cm2. Insuficiencia: Fracción regurgitante < 50%).
Estadío C: Severa asintomática. En insuficiencia primaria se subdivide: C1 (FEVI > 60% y DSFVI < 40 mm) y C2 (FEVI ≤ 60% y DSFVI ≥ 40 mm).
Estadío D: Severa sintomática.
Etiología
Causas Principales:
Estenosis Mitral: La causa predominante a nivel mundial es la secuela por fiebre reumática (carditis aguda).
Insuficiencia Mitral Aguda: Secundaria a endocarditis infecciosa (ruptura de cuerdas) o infarto agudo de miocardio inferior (ruptura de papilares).
Insuficiencia Mitral Secundaria: Valvas normales; insuficiencia por disfunción ventricular izquierda o miocardiopatía dilatada.
Fisiopatología
Aparato Valvular Mitral:
Se compone del anillo, valvas, cuerdas tendinosas y músculos papilares.
Estenosis reumática: Cambio fibroso caracterizado por la fusión de comisuras y apertura diastólica en domo.
Clínica y Diagnóstico
Manifestaciones:
Presentación insidiosa; pasan asintomáticos mucho tiempo. En etapas severas: disnea de esfuerzo, palpitaciones, astenia y disminución de tolerancia al ejercicio.
Diagnóstico Inicial:
Ante sospecha clínica, solicitar electrocardiograma y radiografía de tórax.
Estándar de Oro:
El ecocardiograma transtorácico doppler confirma el diagnóstico, establece severidad y decide el momento quirúrgico.
- Estenosis Severa: Área ≤ 1.5 cm2, Tiempo hemipresión ≥ 150 ms.
- Insuficiencia Severa: Vena contracta ≥ 0.7 cm, Fracción regurgitante ≥ 50%.
Tratamiento y Criterios Quirúrgicos
Estenosis Mitral:
Score de Wilkins:
Evalúa movilidad, calcificación y engrosamiento para dictaminar viabilidad de valvuloplastía vs reemplazo.
Tratamiento:
En sintomáticos o anatomía favorable, preferir valvuloplastía percutánea con balón. Anticoagulación (INR 2.0-3.5) si hay Fibrilación Auricular.
Insuficiencia Mitral:
Reparación Valvular:
De elección sobre recambio protésico, especialmente en insuficiencia primaria crónica que involucra valva anterior o ambas.
Asintomáticos (Estadío C2):
Cirugía profiláctica obligatoria si la FEVI cae a ≤ 60% o el DSFVI aumenta a ≥ 40 mm.
Profilaxis Endocarditis:
Indicación estricta:
Profilaxis antimicrobiana reservada exclusivamente para procedimientos invasivos con disrupción de mucosa, como manipulación de tejido gingival o periapical.
Complicaciones
Complicaciones Clásicas:
- Disfunción ventricular irreversible.
- Hipertensión arterial pulmonar.
- Fibrilación auricular.
- Riesgo embolígeno agudo e insuficiencia cardíaca.
Seguimiento Ecocardiográfico
Estenosis Mitral:
- Estadío B (> 1.5 cm2): Cada 3 a 5 años.
- Estadío C (1 a 1.5 cm2): Cada 1 a 2 años.
- Severa (< 1 cm2): Anual.
Insuficiencia Mitral:
- Estadío B (Leve): Cada 3 a 5 años.
- Estadío B (Moderada): Cada 1 a 2 años.
- Estadío C (Severa): Cada 6 a 12 meses.
Perlas GPC (Recomendaciones clave)
"Se recomienda hacer seguimiento ecocardiográfico transtorácico en pacientes asintomáticos con daño valvular y determinar la periodicidad de acuerdo a la lesión valvular, severidad, tamaño del ventrículo y su función."
"El estudio ecocardiográfico transtorácico se recomienda en la evaluación inicial de los pacientes sin conocimiento o sospecha de valvulopatía y en el seguimiento del paciente con valvulopatía mitral."
"La reparación de la válvula mitral se recomienda en lugar del recambio valvular. Considerando que va a ser una intervención exitosa a largo plazo se indica en pacientes con insuficiencia mitral crónica primaria severa que involucra la valva anterior o ambas valvas."