Hipertensión Arterial en el Adulto Mayor
Definición y Clasificación
Definición Clásica:
Presión Arterial Sistólica ≥ 140 mmHg o PAD ≥ 90 mmHg, obtenida como promedio de 3 mediciones adecuadas en 2 o más visitas médicas.
Sistólica Aislada: PAS ≥ 140 con PAD ≤ 90. Subtipo predominante en geriatría.
Diastólica Aislada: PAS ≤ 140 con PAD ≥ 90.
Fenotipos y Estadificación:
Pseudohipertensión:
Falsa lectura elevada secundaria a arteriosclerosis/calcificación arterial (el ruido de apertura se confunde con Korotkoff 1).
Subdivisión Geriátrica (Europa):
Obliga a clasificar en dos grupos terapéuticos: 65 a 79 años y ≥ 80 años.
Epidemiología y Etiología
Epidemiología Geriátrica:
Presente en más del 60% de los adultos mayores. La sistólica aislada representa el 87% de los casos.
Etiología Secundaria (Alerta ENARM):
Exige descartar causas farmacológicas antes de catalogarla resistente. Destaca el uso de AINEs, antidepresivos, esteroides y descongestionantes nasales.
Fisiopatología Geriátrica
Cambios Vasculares:
Destrucción de elastina e incremento de colágeno (rigidez). Al perder elasticidad, el volumen se transmite a periferia: aumenta bruscamente la PAS y cae la PAD (incremento de presión de pulso).
Cambios Renales:
Destrucción focal de nefronas y disminución de actividad del SRAA, causando inadecuada respuesta a los diuréticos y a cambios de posición.
Manifestaciones Clínicas
Presentación Inicial:
Usualmente asintomático. La clínica a menudo se relaciona con complicaciones, interacciones o daño a órgano diana.
Presión de Pulso Elevada:
Una diferencia ≥ 60 mmHg entre PAS y PAD sugiere aterosclerosis avanzada y alto riesgo de eventos CV.
Signos Geriátricos Específicos:
Signo de Osler:
Arteria radial palpable sin pulso distal al insuflar manguito. Indicador clínico de pseudohipertensión.
Hipotensión Ortostática:
Caída sostenida de PAS ≥ 20 o PAD ≥ 10 mmHg primeros 3 min tras adoptar bipedestación (inducida por polifarmacia).
Diagnóstico Clínico y Gabinete
Toma de Presión:
Promedio de 3 lecturas (descartando la 1ra) en 3 visitas separadas 4-6 semanas. Salvo toma inicial ≥ 180/110 mmHg (Diagnóstico inmediato).
Medir en ambos brazos. Discrepancia > 15 mmHg obliga a descartar enfermedad arterial periférica.
Estudio Inicial Obligatorio:
Electrocardiograma de 12 derivaciones en reposo.
Índice de Cornell:
Suma de R en aVL + S en V3 > 20 mm (mujeres) o > 28 mm (hombres) para predecir hospitalizaciones por falla cardíaca.
Laboratorios y MAPA:
Laboratorio Clave:
Determinación OBLIGATORIA de microalbuminuria (30-300 mg/g) como marcador temprano de nefropatía.
MAPA (Estándar de Oro):
Para HAS enmascarada/bata blanca. Diagnóstico: promedio 24h ≥ 130/80, diurno ≥ 135/85 o nocturno ≥ 120/70.
Metas Terapéuticas y Fármacos (Alerta ENARM)
Metas Farmacológicas:
65 a 79 años:
Iniciar si PAS ≥ 140 mmHg o PAD ≥ 90 mmHg.
≥ 80 años:
Iniciar SOLO si PAS ≥ 160 mmHg. La meta es 140-150 Sistólica.
Contraindicado:
Disminuir PAS < 120 o PAD < 65 por aumento letal en riesgo de EVC e infarto.
Fármacos Primera Línea:
Diuréticos Tiazídicos, Calcioantagonistas, IECA y ARA II. Iniciar monoterapia a dosis baja.
Regla Calcioantagonistas:
Ideales en HAS sistólica aislada. Si causan edema, NO agregar diurético; agregar IECA/ARA II a dosis baja.
Excluidos y Estilo de Vida:
Exclusión (Betabloqueadores):
No usar de primera línea, salvo infarto previo, angina o ICFE estable.
Dieta DASH (Precaución):
Primera línea, restricción Na+ 5-6g. Cuidado: gerontes tienen alto riesgo de hiponatremia.
Complicaciones
Complicaciones Clásicas:
Hipotensión iatrogénica, demencia vascular, EVC y caídas graves por hipoperfusión cerebral.
Derivar a 2do nivel si HAS no se controla con 3 o 4 antihipertensivos a dosis tope o por sospecha de HAS secundaria.
Seguimiento Farmacológico
Monitorización Tiazidas:
Solicitar niveles de Na+ y K+ al inicio y al mes de tratamiento por alto riesgo de hiponatremia (sobre todo mujeres > 75 años).
Pronóstico de Impacto:
Un control estricto previene hasta 19 casos de demencia por cada 1000 pacientes tratados a 5 años.
Riesgo Globorisk: Validado para población mexicana (probabilidad a 10 años).
Perlas GPC (Recomendaciones clave)
"Se debe iniciar tratamiento a todos los pacientes 65-79 años con tensión arterial diastólica ≥ 90 mmHg o sistólica ≥ 140 mmHg."
"En el caso de adultos mayores de 80 años solo se debe iniciar tratamiento antihipertensivo cuando la tensión arterial sistólica sea ≥ 160 mmHg."
"No se recomienda presiones sistólicas menores a 120 mmHg en > 85 años, debido al incremento letal en la morbi-mortalidad."