Resumen GPC

Indicaciones de Trasplante de Células Tronco Hematopoyéticas

IMSS-814-17 | Actualización: 2017

Definiciones y Modalidades

Tipos de Trasplante (TCTH):

Alogénico (TCTH-A): Donador y receptor de misma especie.

Haploidéntico: Alogénico HLA compatible, pero no son familiares.

Autólogo: El propio paciente es el donador.

Clasificaciones Clínicas:

Anemia Aplásica Adquirida (AAA):
• Grave: Ret < 20 x 10^9/L, Plt < 20 x 10^9/L, Neut < 0.5 x 10^9/L.
• Muy Grave: Neutrófilos < 0.2 x 10^9/L.

SMD (OMS): Riesgo bajo (< 5% blastos) y Riesgo alto (5-19% blastos).

Linfoma de Hodgkin: Clásico (esclerosis nodular, depleción linfocítica, celularidad mixta, rico en linfocitos) y predominio linfocitario nodular.

Epidemiología y Genética

Población Pediátrica (< 16 años):

Principales indicaciones TCTH: Patologías benignas de alto riesgo (inmunodeficiencias, hemoglobinopatías, osteopetrosis).

LLA: Cáncer más frecuente. LMA: 20% de niños/adolescentes.

Neuroblastoma: Tumor extracraneal más frecuente.

Fisiopatología Genética:

Sx Falla Medular Hereditarios (SFMH):

• Anemia Fanconi: Defecto reparación ADN.

• Disqueratosis congénita: Telómeros anormalmente cortos.

• Blackfan Diamond: Ribosomopatía.

• Trombocitopenia Amegacariocítica: Anomalía gen trombopoyetina.

Osteopetrosis: Disfunción del osteoclasto. Sin resorción ósea = obliteración medular sin hematopoyesis.

Manifestaciones Clínicas

Síndromes Hereditarios Clásicos:

Disqueratosis Congénita: Hiperpigmentación en piel, distrofia de uñas, leucoplaquia oral premaligna y falla medular. Predispone a neoplasias.

Anemia de Fanconi: Síndrome heterogéneo con alteraciones esqueléticas y falla medular progresiva.

Síndrome de Wiskott Aldrich: Cursa clásicamente con trombocitopenia, eczema y susceptibilidad a infecciones.

Abordaje Diagnóstico y Escrutinio Integral

Laboratorios (Escrutinio Obligatorio Pre-TCTH):

Panel Infeccioso Universal:

VDRL/Treponema

VIH 1 y 2

HCV y VHB

T. cruzi (Chagas)

Brucella

Plasmodium

CMV y Toxo

HTLV 1 y 2

Gabinete (Reserva Orgánica):

Todo paciente requiere obligatoriamente:

Ecocardiograma y Electrocardiograma.

Rx de tórax, espirometría y gasometría.

Ultrasonido abdominal.

Diagnóstico Específico en Falla Medular:

AAA (Aspirado/Biopsia):

Celularidad < 25% (o 25-50% con < 30% residual), sin infiltración ni fibrosis.

Diferencial: Inmunofenotipo periférico para descartar HPN.

Anemia de Fanconi:

Confirmación mediante positividad de la prueba de fragilidad cromosómica con diepoxibutano.

Tratamiento, Indicaciones y Contraindicaciones TCTH

Manejo No Farmacológico (Preparación):

Máxima prioridad: Limitar transfusiones (previene alosensibilización y sobrecarga de hierro). Todo concentrado eritrocitario debe usar filtros desleucocitadores.

1ra Línea TCTH Alogénico:

AAA Grave/Muy Grave: Elección si hay donador HLA (hermano).

SCID: Supervivencia > 94% si se hace < 3.5 meses de edad y SIN infección.

Osteopetrosis Homocigota Maligna: Indicación absoluta e ineludible ante pérdida visual/falla hematológica.

Continuación TCTH Alogénico:

Talasemia Mayor: Electivo antes de sobrecarga de hierro.

SMD Pediátrico: Inmediato si hay monosomía 7 y cariotipo complejo (riesgo leucémico).

TCTH Autólogo:

Enf. Autoinmunes: 2da línea, solo formas graves/progresivas (EM, Lupus, Crohn) sin resp a tx convencional.

Tumores Sólidos: Indicación estandarizada en Neuroblastoma estadio IV de alto riesgo.

Contraindicaciones Absolutas de TCTH:

Enfermedad de Gaucher: No recomendado en ninguna modalidad. Alta eficacia de la Terapia de Reemplazo Enzimático (TRE).

Osteopetrosis neuropática: Contraindicado si hay mutación gen RANKL (defecto extrínseco del microambiente, no corregible con células nuevas).

Complicaciones y Referencia

Evolución Natural Letal (Sin TCTH):

Osteopetrosis AR: Mortalidad 70% a los 6 años por fallo medular.

Disqueratosis congénita: Muerte antes de 30 años (fibrosis pulmonar principal).

Criterios de Envío 3er Nivel:

Derivar con: Resumen, histopatología y número exacto de donadores previos (estratifica rechazo).

Fanconi: Referir si Hb < 8, Neutrófilos < 0.5 x 10^9/L o Plaquetas < 20 x 10^9/L.

Seguimiento y Pronóstico

Pronóstico Oncológico:

LLA: SLE a 2 años en 1ra remisión: 50% - 80%. Persistencia de Enf. Residual Mínima (ERM) > 10^-3 indica falla y requiere trasplante.

Linfoma de Hodgkin: La mayoría de recaídas ocurren dentro de los primeros 5 años post-esquema.

Tiempos en SMD:

El factor pronóstico positivo de mayor influencia pre-trasplante en la supervivencia (80% a 3 años) es el envío ágil.

Debe existir un periodo corto (< 140 días) entre el diagnóstico y la infusión de las células tallo.

Perlas GPC (Recomendaciones Textuales)

"Considerar TCTH-alogénico, como tratamiento de primera línea en casos de anemia aplásica grave y muy grave, así como en moderadas que no responden a inmunosupresor."

"Se recomienda al paciente con SCID u otra inmunodeficiencia primaria, se considere para TCTH a edad temprana (< 3.5 meses) y sin cursar con infección activa."

"Requisitos previos al trasplante: Depuración de creatinina, profilaxis oral y erradicación de focos sépticos 6 meses previos, y examen oftalmológico 6 meses previos."