Resumen PRONAM

Conceptos de Detección

Tamizaje:

Aplicación sistemática de una prueba o procedimiento a una población asintomática para identificar casos o lesiones precancerosas antes de los síntomas.

Detección Temprana:

Diagnóstico oportuno de casos sintomáticos o con signos clínicos de sospecha.

Meta de Intervalo Diagnóstico: < 4 semanas

Epidemiología (México)

Primera causa de mortalidad por cáncer en la mujer.

Frecuencia en Mujeres:39.9 casos / 100,000

Medana de Edad:52 años

Menores de 40 Años:17.5% de los casos

Presentación Tardía: 64% - 72.8% se diagnostican en etapas clínicas II y III.

Factores de Riesgo

Modificables (20.4% muertes): Consumo de alcohol (RR 1.1-1.5) y obesidad (RR 1.2-1.4).

No Modificables:

•Hereditarios: Variantes BRCA1/BRCA2, TP53 (Li-Fraumeni), PTEN (Cowden), CDH1, PALB2.

•Hormonales: Menarca temp., menopausia tardía, nuliparidad, primer embarazo > 30 años, terapia hormonal ≥ 5 años.

•Benignas/Amb: Mama densa, hiperplasia atípica, carcinoma lobulillar in situ, radiación ionizante.

BI-RADS (0-3)

BI-RADS 0 (Incompleto): Requiere más estudios en ≤ 15 días. No es indicación de RM.

BI-RADS 1 y 2 (Negativo / Benigno): 0% VPP. Continuar protocolo de tamizaje regular.

BI-RADS 3 (Probablemente Benigno): < 2% VPP. Requiere seguimiento estricto a corto plazo (6 meses).

BI-RADS (4-6)

BI-RADS 4 (Sospechoso): Subdivisiones de Valor Predictivo Positivo (VPP):

4A: 2-10% 4B: 10-50% 4C: 50-95%

→ Biopsia obligatoria con aguja de corte.

BI-RADS 5 (Altamente Sugestivo): > 95% VPP. Biopsia histológica obligatoria.

BI-RADS 6 (Malignidad Confirmada): Histología corroborada. Iniciar tratamiento oncológico.

Histología y Grados

Carcinoma Ductal Invasor (70-80%): Tipo más común. Clasifica el grado mediante la escala de Scarff-Bloom-Richardson (evalúa formación de túbulos, pleomorfismo y mitosis).

Carcinoma Lobulillar Invasor (5-15%): Células pequeñas dispuestas en "fila india" con pérdida de E-cadherina (gen CDH1). Alta tendencia multifocal y bilateral.

Subtipos especiales: Tubular/cribiforme (buen pronóstico) y mucinoso (lagos de mucina).

Subtipos Moleculares

Subrogados por Inmunohistoquímica:

Luminal A: RE y/o RP+, HER2-, Ki-67 < 20%.

Luminal B: RE+, RP < 20%, HER2-, Ki-67 ≥ 20%.

HER2 sobre-expresado: RE-, RP-, HER2+ (puntuación 3+).

Triple Negativo: RE-, RP-, HER2-.

Manifestaciones Clínicas

Cuadro Clásico: Tumor palpable unilateral, no doloroso, sólido, bordes irregulares, fijo a planos profundos.

Alarma Cutánea y Secreción: Retracción de piel/pezón, "piel de naranja", enrojecimiento, ulceración, descamación areolar o descarga serosanguinolenta unilateral por pezón.

Signo Ganglionar: Adenopatías palpables axilares o supraclaviculares.

Protocolo de Tamizaje

Autoexploración Clínica: Frecuencia mensual, efectuada de 5 a 10 días posteriores al inicio de la menstruación.

Mastografía Digital ± Tomosíntesis: A partir de los 40 años. Se suspende si la expectativa de vida es < 10 años.

Alto Riesgo (Mutación BRCA): RM mamaria + Mastografía a los 30 años (en BRCA1 se inicia desde los 25 años).

Confirmación y Muestra

Biopsia con Aguja Gruesa (BAG) calibre ≤ 14G guiada por imagen (Sensibilidad 97-99%).

REQUISITOS DE PRESERVACIÓN:

•Isquemia fría < 1 hora.

•Formol al 10% amortiguado a pH 7.

•Fijación por 6-72 horas para proteger receptores.

Labs iniciales: BH, QS, FA, Ca2+, estradiol, FSH.

Extensión y Prevención

Estudios de Extensión (TAC, Gammagrama, PET-CT): Indicados en etapa ≥ IIB, tumores T3 (> 5 cm) o ganglios positivos. Contraindicados en T1-T2 con axila negativa asintomáticos.

QUIMIOPREVENCIÓN (> 35 años y Gail ≥ 1.7%):

›Tamoxifeno: 20 mg/día por 5 años o 5 mg/día por 3 años.

›Inhibidores de Aromatasa: Exemestano 25 mg o Anastrozol 1 mg/día por 5 años (solo postmenopáusicas).

Tratamiento Luminal (RH+)

Manejo en Adyuvancia (5-10 años):

•Postmenopausia: Inhibidores de aromatasa.

•Premenopausia: Tamoxifeno o Supresión ovárica combinada con IA.

Se añade quimioterapia (antraciclinas/taxanos) si se documenta alto riesgo.

Enfermedad Metastásica (1a línea): Uso de iCDK4/6 (Ribociclib, Abemaciclib, Palbociclib) en combinación con Terapia Endocrina.

Manejo HER2 Positivo

Neoadyuvancia (≥ Etapa II): Régimen de Doble bloqueo (Trastuzumab + Pertuzumab) combinado con quimioterapia libre de antraciclinas (TCHP, THP).

Adyuvancia (Completar 1 año): Si persiste tumor residual post-cirugía: indicar T-DM1. Si hay Respuesta Patológica Completa (RPC): mantener Trastuzumab de forma exclusiva.

Metástasis (1a línea): Pertuzumab + Trastuzumab + Taxanos.

Manejo Triple Negativo

Neoadyuvancia: Inmunoterapia con Pembrolizumab acoplado a Carboplatino / Paclitaxel.

Adyuvancia: Mantener Pembrolizumab. Si existe enfermedad residual post-quirúrgica, indicar Capecitabina ( u Olaparib si se confirma mutación BRCA1/2).

Metástasis: Pembrolizumab (si CPS ≥ 10) u Olaparib (mutación BRCA). Segunda línea: Sacituzumab-govitecan.

Abordaje Quirúrgico

Cirugía Conservadora (CCM) + RT: Márgenes libres. Estándar en cN0/cN1 con adecuada relación mama-tumor.

Contraindicaciones Absolutas CCM: Microcalcificaciones extensas difusas, afectación cutánea extensa, imposibilidad de recibir RT, y cáncer inflamatorio.

Mastectomía: Indicada ante enfermedad multicéntrica o relación mama-tumor desfavorable.

Manejo Axilar y Profilaxis

Manejo de la Axila: Ganglio Centinela estándar en cN0. Criterios Z0011: Se omite la disección axilar si va a CCM + RT y reporta 1-2 ganglios positivos. Disección estándar si hay ≥ 3 ganglios o macrometástasis.

Cirugía Reductora de Riesgo: Mastectomía profiláctica y Salpingoooforectomía bilateral (35-40 años en BRCA1; 40-45 años en BRCA2). Reduce riesgo ovárico en un ≈ 80%.

Envío y Tiempos Críticos

Criterios de Envío a 2do/3er nivel: Úlcera, piel de naranja, retracción cutánea/pezón, tumor palpable sólido y fijo, o descarga serosanguinolenta.

PLAZOS LÍMITE OBLIGATORIOS:

›Secuencia diagnóstica (imagen + biopsia): < 10 días desde la sospecha.

›Diagnóstico confirmatorio completo: < 60 días totales.

Seguimiento y Pronóstico

Vigilancia BI-RADS: Categoría 3 requiere control a los 6 meses. Hallazgos BI-RADS 2 o 3 post-biopsia llevan seguimiento anual/semestral durante 2 años.

Monitorización Cardiaca: Ecocardiograma forzoso cada 3-4 meses en pacientes bajo terapia con bloqueos anti-HER2.

Octava Edición AJCC (TNM): Define la etapa e integra parámetros anatómicos (T, N, M) con grado histológico y biomarcadores (RE, RP, HER2).

Perlas PRONAM

"La prescripción de un tratamiento empírico con antibióticos o antiinflamatorios no esteroideos (AINE) no debe suplir un estudio de imagen con categorización por BIRADS."

"Es imperativo evitar la manipulación quirúrgica de las lesiones mamarias sospechosas sin diagnóstico histopatológico previo."

"Cualquier enfermedad mamaria que persista y no se haya resuelto después de tres semanas debe de considerarse sospechosa de malignidad y debe investigarse prioritariamente."

Cáncer de Mama y Sistema BI-RADS