Resumen PRONAM

Caso Sospechoso

Residencia o viaje en los últimos 14 días a zonas con transmisión activa de dengue.

Cuadro Clínico:

Fiebre de 2 a 7 días de evolución asociada a 2 o más de las siguientes manifestaciones:

Náusea / Vómito Exantema Cefalea / Retroocular Mialgias / Artralgias Petequias / Fragilidad

Sospecha en Pediatría

Nota Operativa Obligatoria:

Se considera caso sospechoso a todo niño o niña que resida o haya viajado en los últimos 14 días a una zona endémica conocida.

Criterio Cardinal: Presentación de un cuadro febril agudo de 2 a 7 días de evolución sin un foco infeccioso aparente tras la valoración.

Epidemiología (México)

Constituye la principal Enfermedad Transmitida por Vector (ETV) en el territorio nacional.

Cifra Histórica (2024):327,756 casos

Serotipo Predominante:DENV-3

Tasa de Letalidad:0.85% (DG / DCSA)

Datos recopilados e integrados para plataforma nacional.

Etiología y Vectores

Virus del Dengue (DENV):

Arbovirus perteneciente a la familia Flaviviridae. Cuenta con cuatro serotipos descritos e inmunológicamente distintos: DENV-1, DENV-2, DENV-3 y DENV-4.

Vectores Principales:

• Mosquito hembra Aedes aegypti (transmisor principal). • Mosquito Aedes albopictus (vector secundario).

Factores de Riesgo

Determinantes Ambientales:

Zonas de climas tropicales caracterizadas por altas temperaturas y precipitaciones pluviales copiosas.

Saneamiento y Criaderos:

Deficiencia en el suministro de agua que propicia el almacenamiento en recipientes, generando criaderos intra y peridomiciliarios en áreas de alta densidad poblacional.

Riesgo Cardinal de Gravedad: Infección secundaria heterotípica por un serotipo diferente al del primer contagio.

Fisiopatología Molecular

Proteínas No Estructurales Clave:

NS1: Participa activamente en la maduración viral y gatilla una potente respuesta inmunopatogénica endotelial.

NS5: Ejerce la función de ARN-polimerasa del virus.

Inoculación y Réplica:

El virus se replica de forma primaria en los monocitos. Esta acción induce la cascada y liberación masiva de citocinas proinflamatorias sistémicas.

Fuga Capilar Endotelial

La fisiopatología sistémica se organiza en torno a 3 eventos consecutivos: viremia, respuesta inmunológica y disfunción endotelial.

Tormenta de Citocinas:

La liberación masiva de TNF-α e IL-6 incrementa de forma crítica la permeabilidad de las uniones vasculares.

Provoca la extravasación de plasma y elementos formes hacia el tercer espacio.

Potenciación ADE

Mecanismo Inmunopatogénico:

En infecciones secundarias, los anticuerpos formados contra el primer serotipo se unen al nuevo virus sin lograr neutralizarlo.

Entrada vía Receptores FcγR:

Promueven la entrada masiva del virus a los monocitos y macrófagos, elevando de forma dramática la replicación y la carga viral.

Amplifica el daño endotelial, el choque y la trombocitopenia.

Fases de la Enfermedad

El dengue presenta una progresión clásica estructurada temporalmente:

1. Fase Febril (2 a 7 días): Cuadro térmico elevado inicial.

2. Fase Crítica (24 a 48 h): Inicia con la defervescencia (caída de fiebre). Gran riesgo de extravasación y aumento del hematocrito.

3. Fase de Recuperación (48 a 72 h): Reabsorción progresiva de líquidos hacia el espacio intravascular.

Dengue sin Signos (DSSA)

Definición Operativa:

Paciente con presencia de fiebre aguda de 2 a 7 días de evolución característica.

Asociación obligatoria a ≥ 2 síntomas:

• Náusea o vómitos • Exantema cutáneo • Cefalea intensa • Mialgias severas • Petequias • Leucopenia franca

DCSA - Bloque 1

Aparecen de forma directa coincidiendo con el descenso térmico (defervescencia). Requiere al menos uno de los siguientes:

Dolor Abdominal: Carácter intenso y continuo (o detectado a la palpación profunda).

Vómito Persistente: ≥ 3 episodios en 1 hora o ≥ 4 episodios en un lapso de 6 horas.

Acumulación de Líquidos: Edema manifiesto, ascitis, derrame pleural o derrame pericárdico por clínica o gabinete.

Sangrado: Presencia de sangrado activo en mucosas.

DCSA - Bloque 2

Criterios de alarma neurológicos, hemodinámicos y laboratoriales obligatorios:

Estado Neurológico: Alteración manifestada como letargo o irritabilidad extrema.

Hipotensión Postural: Evidencia clínica de lipotimia en la exploración física.

Hepatomegalia: Crecimiento palpable del hígado > 2 cm por debajo del reborde costal.

Laboratorio: Aumento progresivo y abrupto del hematocrito circulante.

Dengue Grave (DG)

Emergencia médica absoluta. Todo caso que evolucione a cualquiera de los siguientes escenarios:

Choque o Distrés Respiratorio: Agudo y secundario a la fuga capilar grave de plasma.

Sangrado Grave: Con franca repercusión sistémica o compromiso hemodinámico.

Falla Orgánica Sistémica: Daño hepático agudo, afección grave del sistema nervioso central, miocarditis o lesión renal.

Patrones Exantemáticos

Fase Febril (Inicial):

Cuadro agudo con mialgias, artralgias y dolor retroocular característico.

Exantema maculopapular morbiliforme precoz ("islas en un mar rojo" modificado). El patrón purpúrico es de mayor alerta.

Fase de Recuperación (Tardía):

Desaparición de los síntomas sistémicos.

Aparición del exantema convaleciente patognomónico: "islas blancas sobre mar rojo" asociado a prurito generalizado severo.

Abordaje Diagnóstico

Piedra Angular Clínica:

Interrogatorio dirigido estrictamente a la zona de residencia, antecedentes de viajes y búsqueda intencionada de signos de hipoperfusión tisular.

Comportamiento de la Citometría (BH):

Leucopenia progresiva: Constituye el hallazgo laboratorial más temprano.

Plaquetas: Suelen mantenerse estables al inicio, descendiendo de forma abrupta hacia el término de la etapa febril.

Pruebas Específicas

La estrategia confirmatoria se rige por los días de evolución de la fiebre:

≤ 5 días (Fase Aguda): De elección la detección de Antígeno NS1 en suero, o bien, RT-PCR confirmatoria de genotipo.

≥ 6 días (Fase Tardía): Solicitar determinación de anticuerpos séricos IgM. La IgG requiere muestras pareadas para comprobar seroconversión.

Muestra: Tubo sin anticoagulantes almacenado a 2 - 8 °C por termolabilidad.

Terapéutica Analgésica

Esquema de Soporte Inicial: Reposo, vigilancia clínica e hidratación con Vida Suero Oral (VSO). Prohibido el uso de refrescos, jugos comerciales o bebidas ricas en carbohidratos.

Paracetamol: Niños 10 mg/kg/dosis c/6h. Adultos 1 g VO cada 6-8 h (máximo 4 g/día).

Metamizol: Niños 10 mg/kg/dosis VO c/6h. Adultos 1 g VO hasta cada 6 h. Contraindicado en la lactancia.

Contraindicación Absoluta: Proscrito el uso de AINEs, aspirina, corticoides sistémicos e inmunoglobulinas.

Grupos de Manejo Clínico

Grupo A (DSSA sin riesgo): Ambulatorio. Hidratación con fórmula de Holliday-Segar si peso < 45 kg (1os 10kg: 4mL/h; 2os 10kg: 2mL/h; subsecuentes: 1mL/kg/h).

Grupo B1 (DSSA con comorbilidad o riesgo social): Extremos de edad, embarazadas, DM, nefropatía, inmunosuprimidos. Observación estructurada e ingreso.

Grupo B2 (DCSA): Hospitalización obligatoria. Fluidoterapia IV agresiva.

Grupo C (Dengue Grave): Admisión urgente a UCI. Reanimación e intubación.

Complicaciones Graves

Cuadros clínicos críticos secundarios a la evolución de la enfermedad:

•Choque hipovolémico refractario: Mediado por la severa lesión del endotelio.

•Sangrado masivo incontrolable: Por la depleción plaquetaria extrema.

•Acidosis metabólica tisular: Por hipoperfusión.

•Daño neurológico: Encefalopatía secundaria.

•Crisis convulsivas severas: Reportadas especialmente en menores de 5 años como complicación directa de la hipertermia.

Criterios de Envío

Envío inmediato ante el cumplimiento de cualquiera de los siguientes puntos:

›Presencia de cualquier síntoma catalogado como signo de alarma.

›Cualquier dato cardinal de la definición de dengue grave.

›Hipoperfusión Tisular Directa: Llenado capilar > 2 s, acortamiento de la presión de pulso o hipotensión manifiesta.

›Datos francos de dificultad respiratoria o descontrol metabólico / comorbilidades bajo terapia especializada (quimioterapia, uso de anticoagulantes).

Seguimiento y Alta

Esquema Ambulatorio: Evaluación física cada 24 a 48 h. Mantener monitoreo estricto hasta 48 h post-descenso térmico (intervalo crítico de riesgo isquémico e inflamatorio).

Metas de Egreso Seguro:

Clínica: 48 h completas afebril sin antipiréticos, consciencia íntegra, diuresis conservada y cero hemorragias.

Bioquímica: Tendencia ascendente de plaquetas y estabilización del hematocrito circulante sin depender de cargas hídricas IV.

Perlas PRONAM

"La prevención depende principalmente de la eliminación de los criaderos, así como el control del vector adulto y evitar la picadura de los mosquitos."

"El abordaje diagnóstico, la clasificación y el tratamiento son actividades primordialmente clínicas, por lo que el manejo debe iniciarse aun sin contar con una prueba de laboratorio confirmatoria."

"Todas las y los pacientes con dengue deben contar con una evaluación completa que incluya historia clínica, signos vitales, evaluación hemodinámica y exploración física."

Abordaje Clínico del Dengue