PRONAM

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Diabetes Tipo 2 y Síndrome Metabólico

Protocolo Nacional de Atención Médica (PRONAM) - Detección, Diagnóstico y Tratamiento.

Referencia: PRONAM-DM2 | Riesgo Cardiovascular y Metabólico

Definición y Tamizaje

Diabetes Tipo 2

Enfermedad crónica caracterizada por niveles altos de glucosa. Se asocia a sobrepeso, obesidad, HAS, dislipidemias y trastornos afectivos.

Síndrome Metabólico

Alteraciones metabólicas relacionadas directamente con un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular.

Tamizaje

Solicitar glucosa de ayuno + HbA1c en personas > 45 años o de cualquier edad (incluyendo niños) con factores de riesgo.

Anual. Si es normal, repetir cada 3 años.

Etiología y Riesgos

El escrutinio clínico es obligatorio ante factores de riesgo de resistencia a la insulina:

No Modificables:
•Familiares de 1er grado con diabetes.
•Antecedente de diabetes gestacional.
•Historia de hijos con peso al nacer ≥ 4 kg.
•Bajo peso al nacer (< 2.5 kg).
Modificables y Comorbilidades:
›Sobrepeso, obesidad, sedentarismo.
›Dislipidemias, HAS y enf. cardiovascular.
›Alto Riesgo: VIH, Síndrome de ovarios poliquísticos, uso de antipsicóticos.

Manifestaciones

Espectro Clínico

Abarca desde el paciente completamente asintomático (detectado por tamizaje) hasta la descompensación metabólica severa.

Se caracteriza por síntomas clásicos de desgaste, estado catabólico y deterioro del estado general.

Trastornos Afectivos

La patología afecta la salud mental concomitantemente, manifestándose con:

•Desánimo, poco interés o placer.
•Alteraciones en el sueño (insomnio/hipersomnia).
•Agitación o lentitud psicomotora.
•Pensamientos de inutilidad.

Síndrome Metabólico

Diagnóstico: 3 de 5 condiciones presentes.

Adultos

•Cintura: > 80 cm (M) o > 90 cm (H).
•Colesterol HDL: < 50 mg/dl (M) o < 40 mg/dl (H).
•Triglicéridos: > 150 mg/dl.
•Glucosa ayuno: ≥ 100 mg/dl.
•Presión Arterial: ≥ 130/85 mmHg.

Niños y Adolescentes (6 a 18 años)

›Cintura: > 90 cm.
›Triglicéridos: > 150 mg/dl.
›Colesterol HDL: < 40 mg/dl.
›Glucosa ayuno: > 100 mg/dl.
›Presión Arterial: ≥ 130/85 mmHg.

Sin distinción de sexo.

Diagnóstico de Diabetes y Salud Mental

Todos los criterios laboratoriales deben repetirse para corroborar el diagnóstico con un 2do método o muestra, excepto cuando existan síntomas acompañados de glucemia ≥ 200 mg/dl.

Prediabetes

Glucemia Ayuno100 - 125 mg/dl
HbA1c5.7 - 6.4 %
2h Post Carga (75g)140 - 199 mg/dl

Diabetes

Glucemia Ayuno≥ 126 mg/dl
HbA1c≥ 6.5 %
2h Post Carga≥ 200 mg/dl
Al Azar + Síntomas≥ 200 mg/dl

Herramienta PHQ-2 (Salud Mental)

Cuestionario de tamizaje. Si el puntaje es ≥ 3, se debe interrogar dirigidamente y diagnosticar trastorno afectivo si existen ≥ 3 síntomas concurrentes.

Tratamiento Farmacológico Integral

Hiperglucemia

Primera Línea:

Metformina 850 mg/día por 1 sem; si tolera, 850 mg c/12h.

Ajuste TFG: Max 1000 mg/día si TFG 30-45 mL/min. Contraindicada si TFG < 30.

Terapia Combinada o Insulina:
•Si HbA1c ≥ 9.0%: Metformina + iDPP4 o iSGLT2.
•Catabolismo/Desgaste: Metformina + Insulina basal (0.3 UI/kg/día).

Titular Insulina: Aumentar 2 UI/sem hasta meta (Tope 0.5 UI/kg/día).

Hipertensión Arterial

›TA ≥ 140/90 mmHg: Iniciar terapia dual (IECA/ARA2 + Tiazida a dosis bajas o Calcioantagonista).
›Monoterapia inicial: Solo si TA 130/80 a < 140/90 con RAC ≥ 30 mg/g, pacientes > 85 años o hipotensión ortostática.

Dislipidemia

›Iniciar Atorvastatina 20 mg/día o Rosuvastatina 10 mg/día. En falla, duplicar dosis; si persiste, agregar Ezetimibe 10 mg/día.
›Triglicéridos ≥ 500 mg/dl: Iniciar fibratos simultáneamente al control glucémico de urgencia.

Trastornos Afectivos

Iniciar escalonamiento paulatino de antidepresivos:

Sertralina 25 mg 50 mg
Escitalopram 5 mg 10 mg
Fluoxetina 10 mg 20 mg
Evaluar respuesta estricta a las 6 semanas.

Tx No Farmacológico

Nutrición:
•Dieta fraccionada y 6 a 8 vasos de agua/día.
•Verduras libres excepto las "medibles" (máx 2 tazas/día): cebolla, jícama, zanahoria, brócoli y betabel.
Actividad Física:
•Medición de pasos: > 5,000 pasos/día.
•Aeróbico: 15-60 min/día (3-5 días/sem).
•Resistencia: 2-3 días/sem.
Suspensión obligatoria del tabaco (impide control y efecto farmacológico).

Metas Clínicas y Laboratoriales

Evaluación Trimestral
Reducción de Peso> 5% basal c/3-6m
Glucemia preprandial80 - 130 mg/dl
HbA1c< 7.0%
Tensión Arterial≤ 130 / 80 mmHg
Metas Flexibles

En adultos > 65 años, ERC con TFG < 60 o evento cardiovascular previo (para evitar hipoglucemia grave).

HbA1c< 8.0%
Glucemia preprandial80 - 140 mg/dl
Metas de Lípidos
Prevención Primaria (LDL)≤ 100 mg/dl
Prev. Secundaria (Infarto/EVC)≤ 70 mg/dl

Perlas PRONAM

"Solicitar medición cuantitativa de la relación albúmina/creatinina (RAC) en muestra de orina al azar, en la primera consulta, una vez cada año o cada 6 meses si el resultado es ≥ 30 mg/g".

"Se recomienda medición anual de vitamina B12 en suero en personas con dosis ≥ 1500 mg de metformina, > 65 años, trastornos gastrointestinales crónicos y neuropatía periférica sintomática".

"En pacientes con diagnóstico previo de insuficiencia cardíaca y/o cardiopatía isquémica, iniciar tratamiento combinado de metformina con iSGLT-2, independientemente de la cifra de hemoglobina glucosilada".

Criterios Estrictos de Envío a Segundo Nivel

• Renal/Metabólico: Tasa de filtración glomerular ≤ 30 mL/min/1.73 m² o IMC ≥ 40 kg/m² (Obesidad Grado III).
• Adultos Mayores: Edad ≥ 65 años con hipoglucemias frecuentes o pérdida de la independencia funcional.
• Población Especial: Embarazo en mujer con diabetes o pacientes con Diabetes Tipo 1.
› Falla Terapéutica: Incumplimiento de metas pese a esquema óptimo con insulina basal y de acción rápida.
› Causas Secundarias: Sospecha endócrina (hipercortisolismo, acromegalia, hemocromatosis, feocromocitoma).
› Agudas y Salud Mental: Manifestaciones oftalmológicas agudas (visión borrosa súbita/progresiva, miodesopsias) o falta de respuesta a antidepresivo tras 6 semanas.

Seguimiento Anual

Evaluación Oftalmológica:
• Evaluación de fondo de ojo referida a oftalmología (independientemente de la agudeza visual actual) y escrutinio de complicaciones microvasculares.
Evaluación de Extremidades:
› Evaluación estricta de pulsos pedios y espacios interdigitales del pie en todas las consultas rutinarias.
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