Resumen PRONAM

Definición y Estados

LLA:

Cáncer infantil más común. Proliferación descontrolada de células blásticas linfoides.

Remisión:

•Blastos en MO < 5%.

•Sin enf. extramedular.

•Neutrófilos ≥ 1000 /μL y Plaquetas ≥ 100,000 /μL.

Recaída:

Blastos ≥ 5% en MO o retorno extramedular.

Temprana: < 18 meses Tardía: ≥ 18 meses

Refractariedad:

≥ 5% de blastos tras 4-6 semanas de inducción estándar.

Epidemiología y Etiología

Impacto en México

Incidencia 46 x millón

Representa el 50% de los casos de cáncer pediátrico.

Mortalidad y Supervivencia:

›Supervivencia a 5 años: 60% - 70%.

›Mortalidad general: 2.5 a 4.0 por 100k.

›Mortalidad temprana (primeras 6 sem): 6% al 15%.

Factores de Riesgo (Mx):

Genética Radiaciones Infecciones Virales Pesticidas / Organofosforados Desnutrición Daño epigenético

Fisiopatología y Clasificación

Mecanismo: Infiltración progresiva de células blásticas intra y extramedular, desplazando la hematopoyesis normal e invadiendo órganos.

Morfología FAB

L1Células pequeñas, escaso citoplasma, nucléolos discretos.

L2Células grandes, tamaño heterogéneo, abundante citoplasma.

L3Vacuolización prominente, basofilia profunda (Burkitt).

Involucro de SNC

SNC 1:Cero blastos en LCR.

SNC 2:Blastos presentes con < 5 leucocitos/μL o punción traumática.

SNC 3:Leucocitos ≥ 5 /μL + blastos en LCR.

Manifestaciones Clínicas

Infiltración Medular

Síndrome Anémico: Palidez, taquicardia, astenia, soplo sistólico, ingurgitación yugular.

Trombocitopenia (Hemorrágico): Petequias, púrpura (incluida húmeda), hematomas, hematuria, hemorragia cerebral.

Leucopenia / Leucocitosis: Infecciones oportunistas o hiperviscosidad (estado de alerta alterado, priapismo).

Extramedulares

Linfadenopatía: Indolora, asimétrica o simétrica, tamaño > 2.5 cm o en zonas inusuales.

Órganos (Infiltrativo): Hepatomegalia, esplenomegalia, aumento testicular, hipertrofia gingival.

SNC: Parálisis facial, alteraciones visuales (ceguera).

Instauración Progresiva

Una vez iniciados los síntomas, la progresión toma un estimado de 3 a 4 semanas.

Signos Más Frecuentes:

Fiebre 60%

Adenomegalias generalizadas 50%

Hepatoesplenomegalia 40%

Diagnóstico Integral y Laboratorios

Inicial y Laboratorios

Biometría Hemática: Solo 3-5% son normales al diagnóstico. Buscar: bicitopenia, pancitopenia, leucocitosis, o linfocitosis > 70% / blastos.

Química y Función: QS, ES, DHL, PFH, tiempos de coagulación.

Síndrome Lisis Tumoral: Vigilar Hiperkalemia, hiperfosfatemia e hiperuricemia.

Estándar de Oro

Aspirado de Médula Ósea (AMO)

Confirmación diagnóstica con presencia de
≥ 20% de blastos
con morfología L1 o L2.

Complementarios e Imagen

•Citometría de Flujo: Inmunofenotipo e índice DNA.

•FISH: Detección de traslocaciones (Ej. Cromosoma Philadelphia).

•Biología Molecular: RT-PCR y secuenciación (NGS).

•Punción Lumbar: Obligatoria para estratificar riesgo en SNC.

•Imagen: Rx tórax (masa mediastinal), USG renal y testicular.

Tratamiento y Manejo Integral

Debe ser indicado exclusivamente por un especialista en hematología u oncología pediátrica.

Fases y Esquemas

Esquemas Nacionales: "Terapia Total XV" y esquemas "Basados en BFM".

› 1. Inducción

› 2. Consolidación

› 3. Intensificaciones (2 a 6 en alto riesgo)

› 4. Mantenimiento (Mínimo 2 años)

Farmacología

Fármacos Base: Glucocorticoides (prednisona/dexametasona), vincristina, daunorrubicina, L-asparaginasa/pegaspargasa, metotrexato (IT/IV), 6-mercaptopurina y citarabina.

Terapia Dirigida:

•Inhibidores Tirosina Cinasa: Si Ph(+).

•Blinatumomab: Ante falla de inducción, EMR(+) o respuesta subóptima.

Soporte y Radioterapia

Trasplante de Células (TCPH): Indicado en casos de alto riesgo o refractariedad clínica.

Radioterapia: Dosis de 24 Gy si hay recaída o refractariedad en SNC (falla a 3 tx intratecales consecutivos) o en infiltración testicular comprobada por biopsia.

Perlas PRONAM

"El diagnóstico de leucemia linfoblástica aguda requiere de un aspirado de médula ósea en el que al menos el 20% o más de blastos presentan morfología L1, L2".

"Es importante recordar que los pacientes con leucemia y sobre todo aquellos que tienen hiperleucocitosis pueden cursar con síndrome de lisis tumoral, el cual se caracteriza por hiperkalemia, hiperfosfatemia e hiperuricemia."

"Todas las instituciones que asignen tratamiento deben contar con la posibilidad (interna o por convenio) de realizar prueba de FISH para evaluación de traslocaciones."

Complicaciones y Referencia a 3er Nivel

Urgencias Hematooncológicas

•Síndrome de lisis tumoral.

•Sepsis e infecciones.

•Síndrome de vena cava superior.

•Compresión medular.

•Coagulación Intravascular Diseminada (CID).

•Hiperleucocitosis.

Criterios de Referencia

› En centros sin posibilidad de administrar esquemas Total XV o BFM, el paciente debe ser referido.

› Referencia temprana en pacientes con mala respuesta al tratamiento (medida por EMR estandarizada) a centros con estrategias avanzadas (Blinatumomab o TCPH).

› Si existe tasa de defunción temprana > 15% por toxicidad en la unidad, se deben adaptar los esquemas o referir.

Seguimiento y Pronóstico

Vigilancia Post-Alta:

Año 1: Mensual

Año 2: Cada 2 meses

Año 3: Cada 3 meses

Año 4: Cada 4 meses

Año 5: Cada 5 meses

Se debe dar de alta tras mantener 5 años de remisión.

Supervivencia y Pronóstico

›Evaluación del superviviente: Evaluación integral sistemática (salud ósea, metabólica, cardiovascular, hepática, psicológica y social).

›Recaídas: 3 de cada 10 pacientes presentan recaída (durante la primera línea o en los primeros 6 meses tras terminar).

›Peor pronóstico: Recaída temprana (< 18 meses) y refractariedad a la inducción.

Leucemia Linfoblástica Aguda (LLA)