Resumen PRONAM

Definición y Fisiopatología

Retinoblastoma:

Tumor maligno originado en la retina neural. Es la neoplasia ocular más frecuente en pediatría.

Patrones de Invasión:

›Endofítico: Capas internas. Crece hacia el cuerpo vítreo.

›Exofítico: Capas externas. Expansión subretiniana provocando desprendimiento de retina con exudado y siembras.

Biología Molecular:

Requiere inactivación bialélica del gen supresor RB1, eventos de metilación (H3K4, H3K9) y expresión alterna (oncogén SYK).

Epidemiología y Etiología

Impacto en México

Incidencia 5.6 x millón

Supervivencia 85% a 5 años

•Mortalidad: 9.1% al 16%. El 47% se diagnostica en estadios avanzados.

•Edad media dx: 2 años (Uni 28m, Bi 14m).

Etiología (Modelo Doble Golpe):

Casos Esporádicos (60%):

Unilaterales. Requieren 2 mutaciones somáticas.

Casos Hereditarios (40%):

Mayoría bilaterales. Primer golpe germinal, segundo somático.

Nota: 5% sin mutación RB1 tienen amplificación de N-myc.

Sistemas de Clasificación

Clasificación ICRB (Intraocular)

ATumor ≤ 3 mm de diámetro.

BTumor > 3 mm, macular/yuxtapapilar, líquido subretiniano mínimo.

CSiembras vítreas/subretinianas localizadas (≤ 3 mm).

DSiembras difusas (> 3 mm).

EExtenso (> 50% vítreo), glaucoma, invasión post-laminar, coroides, esclera u órbita.

Estadificación IRSS & Lateralidad

0:Solo intraocular.

I:Enucleado, resección completa.

II:Enucleado, tumor residual micro.

III:Diseminación regional (órbita/ganglios).

IV:Metastásico (Hematógena o SNC).

Lateralidad: Unilateral, Bilateral, y Trilateral (asociado a pineoblastoma sincrónico en 4%).

Manifestaciones Clínicas

Signo Clínico Principal

Leucocoria

Presente en el 79.3% de los casos en México. Es el síntoma principal en mayores de 1 año.

Estrabismo

Segundo signo más común (50% en Mx). Cardinal en menores de 1 año.

Estadios Progresivos

Glaucoma Neovascular: Manifestado con dolor ocular intenso (7% de los casos).

Signos Oculares Adicionales:

•Pérdida de agudeza visual.

•Hifema no traumático.

•Heterocromía de iris.

•Celulitis orbitaria.

Enf. Avanzada / Sindrómica

Enfermedad Extraocular:

Síndrome orbitario (buftalmos, proptosis, eritema), infiltración a piamadre, LCR, nervio óptico o diseminación hematógena.

Síndrome de Deleción 13q:

El paciente desarrolla un fenotipo dismórfico: frente prominente, orejas antevertidas y retraso mental grave.

Diagnóstico Integral y Abordaje de Extensión

Clínico Inicial

Exploración Bajo Anestesia (EBA)

Obligatoria para evaluar totalidad retiniana. Debe incluir tonometría, lámpara de hendidura y oftalmoscopia indirecta de ambos globos oculares.

Imagenología

Resonancia Magnética (RMN):

Estudio más sensible y esencial (órbita simple/contrastada) para delinear infiltración transescleral, extensión al nervio óptico y SNC.

Ultrasonido Ocular:

Apoyo diagnóstico. Masa ecogénica heterogénea con calcificaciones finas y sombra acústica posterior.

Extensión y Genética

En estadios extraoculares:

•Biopsia de Médula Ósea (BMO) bilateral.

•Punción lumbar para LCR y gamagrama óseo.

•PET/CT FDG (si hay sospecha hepática).

Genética: Valoración basal y secuenciación de RB1 para cada paciente.

Tratamiento y Manejo Integral

Enfoque multidisciplinario: 1) Supervivencia, 2) Preservación del globo ocular, 3) Minimizar toxicidad.

Retinoblastoma Unilateral

Estadio A: Terapia local.

Estadios B, C, D: QIA (Intraarterial) + Terapia local. Alternativa: Sistémica VCE x 4 ciclos + Filgrastim.

Estadio E: Enucleación. Si hay alto riesgo (invasión coroides > 3 mm, post-laminar o esclera) → QT sistémica 4 a 6 ciclos.

Retinoblastoma Bilateral

Estadio A bilateral: Terapia local exclusiva.

Estadios B, C, D: QT Sistémica (6 ciclos). Cambio de Etopósido por Ciclofosfamida tras el 3er ciclo + manejo local.

Estadio E: Enucleación exclusiva para el ojo afectado.

Enfermedad Extraocular

Orbitario: QT neoadyuvante ICE. Enucleación tras 2do ciclo. Radioterapia orbital (45 Gy) tras inducción.

Metastásico (ARET 0321): Inducción x 4 ciclos (Vincristina, Cisplatino, Ciclofosfamida, Etopósido + Mesna). Consolidación obligatoria con TCPH + Radioterapia (Encéfalo 45 Gy, Médula 36 Gy).

Perlas PRONAM

"Todas las niñas, niños y adolescentes deben someterse a una exploración bajo anestesia con profesionales especializados en oftalmología pediátrica, que incluya tonometría, examen con lámpara de hendidura y oftalmoscopia indirecta."

"En el caso de los estadios D sin presencia de visión o sin respuesta a tratamiento posterior a dos cursos de quimioterapia ya sea intra arterial o sistémica, deberán ser enucleados."

"El tratamiento deberá incluir trasplante de células progenitoras hematopoyéticas cuando se trate de enfermedad metastásica."

Complicaciones y Criterios de Referencia

Complicaciones Graves

•Recurrencias: Extraoculares en SNC e infiltración hematógena.

•Toxicidad: Pérdida de audición (Ototoxicidad ligada a Cisplatino).

2das Neoplasias (Hereditarios): Riesgo altísimo de osteosarcoma (hasta 30%), sarcomas de tejidos blandos y melanomas.

Criterios de Referencia

› Derivación obligatoria y estricta a Tercer Nivel (Oncología Pediátrica y Oftalmología) desde la sospecha clínica inicial.

› Interconsultas forzosas: Genética (tipificación familiar), Audiología y Nefrología (por daño inducido por platinos).

Seguimiento (RMN Órbitas)

Oculares Enucleados (Alto Riesgo):

•Año 1: Cada 4 meses.

•Año 2: Cada 6 meses.

•Años 3 al 5: Anual.

Extraoculares:

•Año 1: Cada 3 meses (+ Nefro/Audio).

•Año 2: Cada 4 meses.

•Año 3: Cada 6 meses.

•Años 4 y 5: Anual.

Casos hereditarios: Seguimiento de por vida.

Escalas de Respuesta (ARET 0321)

Completa: Resolución total

Muy Buena: ↓ > 90%

Parcial: ↓ 50% - 90%

Estable: ↓ < 50% o ↑ < 25%

Progresión: ↑ > 25% / Metástasis