Infarto Agudo de Miocardio con Elevación ST (IAM CEST)
Definición y Escalas Predictivas
IAM y IAM CEST:
IAM: Daño miocárdico con elevación de troponinas > percentil 99 del límite superior en contexto isquémico.
IAM CEST: Dolor torácico persistente con elevación del ST en al menos 2 derivaciones contiguas.
Clasificación Universal:
T1: Rotura/erosión de placa. T2: Desequilibrio isquémico. T3: Muerte súbita sin biomarcadores. T4a: Por ICP. T4b: Trombosis de stent. T4c: Reestenosis. T5: Por CABG.
Escalas Clínicas:
Killip-Kimball y GRACE:
Killip II: Tercer ruido (S3) y estertores basales (17% mortalidad). GRACE: Escala predictiva de elección para mortalidad a corto y largo plazo.
Otras Escalas:
Zwolle: Riesgo de hospitalización por falla cardiaca. CRUSADE/ACTION: Riesgo de sangrado.
Epidemiología
Impacto en México:
Bajo la estrategia "Código Infarto", la reperfusión se otorga en 73.2% de los casos. Mayor impacto en raza negra.
Comorbilidades top: HAS (60.5%), tabaquismo (46.8%), Diabetes (45.5%) y dislipidemia.
Alto Riesgo: Edad ≥ 75 años, ERC (TFG < 60).
Correlación Anatómica
Arterias y Derivaciones:
- Anterior (V1-V6): Descendente Anterior.
- Inferior (DII, DIII, aVF): Coronaria Derecha (o Circunfleja).
- Lateral (DI, aVL, V5, V6): Arteria Circunfleja.
Manifestaciones Clínicas
Cuadro Clásico:
Dolor torácico retroesternal opresivo, intenso y prolongado (> 20 minutos).
Equivalentes Anginosos:
Disnea, náusea, vómito, fatiga, diaforesis profusa, sensación de evacuar o síncope.
Obligatorio sospechar en:
Mujeres y Diabéticos (pueden presentar dolor de hombro/brazo en ausencia total de dolor precordial).
Diagnóstico, Laboratorio y Reglas Electrocardiográficas
Labs y Ecocardio:
Troponinas:
NO debe esperarse su resultado para tomar la decisión de iniciar la terapia de reperfusión.
Ecocardiograma:
Urgencia si el Dx es incierto o para detectar complicaciones mecánicas. Tampoco debe retrasar angiografía.
ECG (Estándar de Oro):
Tomar en los primeros < 10 min
Criterio: Elevación ST ≥ 1 mm en ≥ 2 derivaciones contiguas.
Excepción V2-V3:
Hombres < 40: ≥ 2.5 mm.
Hombres ≥ 40: ≥ 2 mm.
Mujeres: ≥ 1.5 mm.
Reglas Especiales:
BRIHH Nuevo:
Equivale a IAM CEST. Usar Criterios de Sgarbossa (ST/S ≤ -0.25 = 99% esp).
Infarto Inferior:
Obliga tomar V3R y V4R para descartar infarto Ventrículo Derecho.
Infarto Posterior:
Obliga tomar V7, V8, V9 ante infradesnivel en V1-V3.
Tratamiento Farmacológico y Algoritmo de Reperfusión
Terapia Adyuvante:
Antiagregación:
AAS 162-325 mg masticable. Clopidogrel carga 600mg pre-ICP o 300mg pre-fibrinólisis (sin bolo en > 75 a). DAPT x 12 meses.
Anticoagulación:
Enoxaparina superior a HNF en ICP. Fondaparinux si se usa Estreptoquinasa.
Estatinas:
Atorvastatina 80 mg/día inmediata para reducir riesgo de "no-reflow".
ICP Primaria:
Tratamiento de Elección
Debe realizarse en < 120 minutos desde el diagnóstico.
Se recomienda revascularización completa (tratar el vaso culpable y luego los vasos no culpables).
Fibrinólisis / Farmacoinvasiva:
Indicación Fibrinólisis:
Solo si la ICP demorará > 120 min. Ventana máxima: 12h. Tiempo puerta-aguja < 30 min.
Contraindicada: Hemorragia GI último mes.
Farmacoinvasiva:
Tras fibrinólisis, enviar a hemodinamia (entre 2 y 24 horas post-fibri exitosa, o rescate inmediato si falló).
Complicaciones y Banderas Rojas
Choque y Falla VD:
Choque (Killip IV): Obliga a ICP inmediata sin importar tiempos. Usar Noradrenalina.
Falla VD: Hipotensión con pulmones limpios. NITRATOS CONTRAINDICADOS. Dar líquidos y dobutamina.
Complicaciones Mecánicas:
Ruptura papilar, pared libre o CIV. Sospechar ante hipotensión súbita o nuevos soplos (Eco de urgencia y Qx).
Seguimiento
Metas y Prevención:
- DAPT x 12 meses (Acortar a 6 si alto riesgo CRUSADE).
- Meta HbA1c < 7% y TA < 130/80.
- FEVI ≤ 40%: Repetir Eco 6-12 semanas para valorar DAI.
Perlas GPC (Recomendaciones clave)
"En todo paciente con sospecha de IAM CEST, está indicado realizar e interpretar el ECG... Es indispensable que se realice dentro de los primeros 10 minutos."
"Se debe administrar AAS 162 a 325 mg antes de la ICP primaria... De preferencia 300 mg a todos los pacientes a quienes se les administra tratamiento fibrinolítico."
"Se recomienda comenzar con un régimen intensivo de estatina (80 mg) para la reducción del riesgo de no reflow si no hay contraindicaciones."