Neumonía Viral Grave
Definiciones y Escalas Predictoras
Conceptos Clave:
Neumonía Viral: En pacientes en fase aguda de enfermedad por influenza con ocupación alveolar, cultivos bacterianos negativos de vías respiratorias y sangre.
NAC: Desarrollada en comunidad o primeras 48 horas de hospitalización.
Grave (Adultos): Polipnea (> 30 rpm), dificultad respiratoria e hipoxemia sostenida (SatO2 < 90%).
Escalas de Severidad:
CURB-65 (Adultos):
Confusión, Urea > 7, Frec. Respiratoria > 30, Presión arterial sistólica < 90 o diastólica < 60, y edad ≥ 65.
≥ 3 puntos: 7.8 veces mayor riesgo de enfermedad grave.
Taquipnea OMS (Pediatría):
El signo más sensible. >60 rpm (0-2m), >50 rpm (2-12m), >40 rpm (1-5a), >20 rpm (>5a).
Etiología y Riesgo
Agentes Predominantes:
Niños < 5 años: Virus Sincicial Respiratorio (41.6%), seguido de rinovirus.
Adultos: Virus de la Influenza (16%) y rinovirus (15%).
Factores de Gravedad (Adultos):
Edad ≥ 65, EPOC, obesidad, diabetes, inmunosupresión y prescripción de inhibidores del ácido gástrico.
Presentaciones Atípicas
Inmunocomprometidos:
En pacientes trasplantados o inmunosuprimidos, los citomegalovirus y hantavirus son agentes reconocidos de NAC viral.
Adenovirus tipo 55:
Adultos jóvenes que desarrollan fiebre de 40°C, disnea rápidamente progresiva y alto riesgo de SDRA.
Manifestaciones y Semiología
Presentación Viral Clásica:
Inicio clínico lento e insidioso.
Tríada Pediátrica:
Rinitis, sibilancias y tos (Lactantes y preescolares).
Signos de Gravedad y Diferencial:
Aleteo nasal, cianosis, tiraje intercostal, letargia y dificultad grave para comer.
Viral vs Bacteriana: La bacteriana presenta inicio RÁPIDO, fiebre alta, esputo purulento y taquipnea SIN predominio de sibilancias.
Diagnóstico Diferencial, Laboratorios e Imagen
Marcadores de Infección Viral:
Proteína C Reactiva (PCR): Niveles < 20 mg/L orientan a etiología viral y evitan antibióticos.
Leucocitos:
< 10 x 10^9 células/L apoyan etiología viral (bacterianas > 15 x 10^9).
Predictores y Estándar de Oro:
Lactato (Predictor de Mortalidad):
Niveles ≥ 3.38 mmol/L son el mejor predictor de alta mortalidad.
Confirmación Etiológica:
El estándar es la RCP en hisopado nasal o aspirado nasofaríngeo.
Procalcitonina > 2 ng/mL apoya etiología bacteriana.
Imagenología y H1N1:
Radiografía de Tórax:
NO recomendada de rutina en cuadros no complicados. Solo si hay hipoxemia (< 90%), distrés o falla al tratamiento.
Infiltrado intersticial difuso bilateral sugiere virus.
TAC en Influenza H1N1:
Revela opacidades en vidrio despulido con engrosamiento septal, de distribución subpleural y peribroncovascular.
Manejo Antiviral y Farmacológico
Terapia Antiviral Dirigida:
Oseltamivir o Zanamivir:
El inicio ideal debe ser dentro de las primeras 48 horas tras inicio de síntomas para reducir mortalidad.
Dosis Adultos/>12 años: 75 mg cada 12 horas por 5 días.
Ribavirina:
Reservada para VSR, metaneumovirus y parainfluenza, en especial en inmunocomprometidos.
Restricciones (Antibióticos):
Antibióticos Empíricos:
Se desaconsejan sistemáticamente, salvo evidencia analítica de coinfección (ej. PCR > 100 mg/L).
En niños que requieran terapia mixta empírica (asociada a Influenza), se sugiere amoxicilina con ácido clavulánico.
Restricciones (Corticoesteroides):
Uso Rutinario:
No disminuyen la mortalidad y no se recomiendan sistemáticamente.
Excepciones:
Solo a bajas dosis como adyuvante en choque séptico que requiere vasopresores.
En neumonía viral por Varicela, considerar aciclovir + esteroides.
Complicaciones y Derivación UCI
Coinfecciones Secundarias:
Particularmente por Streptococcus pneumoniae o Staphylococcus aureus.
Criterios de Ingreso UCI:
Cianosis, estado mental alterado, hipotensión persistente, acidosis metabólica inexplicable o índice PaO2/FiO2 < 250.
Seguimiento Radiográfico y Pronóstico
Seguimiento Rx a 4-6 Semanas:
En recuperación sin complicaciones, NO se recomienda Rx control.
Indicada SOLAMENTE en:
1. Fiebre persistente (48-72h de tx).
2. Colapso lobar inicial persistente.
3. Neumonía recurrente en misma región.
Pronóstico de Mortalidad:
CURB-65 y PSI validan fuertemente el riesgo. Influenza H1N1 eleva significativamente mortalidad y requerimiento de UCI en presencia de comorbilidades y en ausencia de terapia antiviral en las primeras 48 hrs.
Perlas GPC (Recomendaciones clave)
"No ofrecer antibióticos de forma rutinaria si la concentración de PCR es < 20mg/l".
"En pacientes con alta sospecha de influenza y alto riesgo de complicaciones, el tratamiento antiviral debe ser iniciado dentro de las primeras 48 horas, independientemente sus enfermedades de base, vacunación previa y gravedad".
"Después del diagnóstico se debe repetir radiografía a las 4-6 semanas en pacientes con colapso lobular inicial con sospecha de una anomalía anatómica, masa en el tórax o aspiración de cuerpo extraño".