Miastenia Gravis
Definición y Escalas de Clasificación
Miastenia Gravis (Definición):
Enfermedad neuromuscular autoinmune causada por anticuerpos contra la membrana muscular postsináptica, cuya única manifestación es la debilidad fluctuante de los músculos esqueléticos.
Clasificación Serológica / Edad:
- • Inicio temprano (< 50 años): Frecuente hiperplasia tímica.
- • Inicio tardío (> 50 años): Frecuente atrofia tímica.
- • Con Timoma | Anti-MuSK | Seronegativa.
Clasificación MGFA:
Clase I:
Debilidad ocular muscular aislada.
Clase II y III:
Debilidad leve (II) a moderada (III) generalizada. (a: axial/miembros; b: orofaríngeo/respiratorio).
Clase IV y V:
Debilidad severa generalizada (IV). Clase V: Necesidad de intubación.
*Osserman (I a V): Esquema homólogo diferenciando ocular, generalizada y crisis.
Epidemiología y Etiología
Epidemiología:
Comportamiento bimodal: Mayor frecuencia en mujeres < 40 años y hombres > 50 años.
Mortalidad global actual del 5% al 10%.
Asociación Tímica:
Hiperplasia tímica: Clásicamente asociada a anticuerpos anti-AChR en jóvenes.
Timoma: Hasta 50% identifica positividad serológica.
Fisiopatología y Diferencial
Miastenia Gravis:
Falla en transmisión por anticuerpos contra la membrana postsináptica de los músculos esqueléticos.
Sx. de Eaton-Lambert (Diferencial):
La falla es presináptica, dirigida contra los canales de calcio dependientes de voltaje.
Manifestaciones Clínicas
Cuadro Clásico:
El marcador cardinal es la debilidad muscular fluctuante que empeora con el ejercicio (verdadera fatiga) y mejora tras el reposo.
Síntomas Iniciales:
Ptosis palpebral asimétrica y diplopía (Afectación extraocular, presentes hasta en 85%).
Síntomas Bulbares (Progresión):
La afectación orofaríngea incluye:
- Disfagia y regurgitación nasal.
- Disartria nasal (se agrava al hablar sostenidamente).
- Debilidad de los músculos maseteros.
Diagnóstico Clínico, Serológico y Neurofisiológico
Pruebas de Fatigabilidad:
Prueba de la bolsa de hielo:
El frío mejora la transmisión; revierte la ptosis palpebral temporalmente (S% 80%).
- • Mirada sostenida arriba (30-60 seg).
- • Elevación/abducción de miembros (2 min).
- • Contar hasta 50 (acentúa disfonía).
Serología e Imagen:
Anticuerpos anti-AChR:
Prueba inicial. Altamente específicos (85% en MG generalizada, 50% ocular).
Anticuerpos anti-MuSK:
Solicitar si anti-AChR negativo. Explican el 38-50% de formas generalizadas seronegativas.
TC o RM de Tórax:
Obligatoria al diagnóstico para descartar timoma.
Gabinete Neurofisiológico:
PENR:
Estimulación Nerviosa Repetitiva: Muestra disminución de al menos 10% en amplitud a 2-5 Hz.
EMG Fibra Única:
Estudio con mayor sensibilidad (82-99%). Identifica aumento del jitter (variabilidad temporal).
Tratamiento Farmacológico, Crisis y Quirúrgico
Terapia Farmacológica:
Manejo Sintomático:
Piridostigmina oral 60-120 mg cada 4 horas.
Inmunosupresión (1ra Línea):
Azatioprina (ahorrador de esteroides).
2da línea: Micofenolato o Tacrolimus. Ciclosporina muy agresiva.
Casos Refractarios / MuSK:
Rituximab IV.
Manejo Crisis Miasténica:
Deterioro Agudo/Falla Ventilatoria
Plasmaféresis:
Primera elección por inicio rápido. Realizar en los primeros 2 días (5 recambios).
IGIV:
Alternativa eficaz a dosis de 1 g/kg.
Cirugía (Timectomía):
Indicación Absoluta:
Todo paciente con hallazgo de Timoma.
Indicación Estándar Adicional:
Pacientes < 60 años con MG generalizada no timomatosa (anti-AChR+ o seronegativa), para mejorar tasas de remisión y reducir uso de esteroides.
Complicaciones / Envío
Crisis Miasténica:
Insuficiencia respiratoria / ventilación (10-15%).
Precipitantes:
Infecciones (neumonía), aminoglucósidos (gentamicina), embarazo y relajantes musculares.
2do Nivel: MG ocular con progresión bulbar, aguda, severa.
3er Nivel: Refractariedad, cirugía cardiotorácica (timectomía).
Seguimiento, Pronóstico y Embarazo
Vigilancia Azatioprina/Micofenolato:
Evaluar BH y PFH mensual primeros 6 meses.
Leucos ≤ 4000: Reducir dosis.
Leucos ≤ 3000: Suspender fármaco.
Predictores Intubación Prolongada (>14d):
Capacidad vital < 25 mL/kg, > 50 años, HCO3 > 30 mmol/L.
Planificación y Embarazo:
Descontinuar fármacos antes del embarazo:
- • Metotrexato: 3 meses previos.
- • Micofenolato: 6 semanas previas.
- • Rituximab: 1 año previo.
Perlas GPC (Recomendaciones clave)
"Se recomienda primero determinar anticuerpos anti-AChR antes de someter al paciente a pruebas electrofisiológicas."
"Se recomienda utilizar Azatioprina a dosis 2 a 3 mg/kg/día como fármaco de primera línea en pacientes que estén recibiendo corticosteroides, para reducir sus dosis o prescindir de él."
"El mejor perfil farmacológico recomendado para una mujer en edad fértil que planea embarazarse es piridostigmina y prednisona con o sin azatioprina."