GPC

SS-093-19

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Diabetes Mellitus Tipo 2: Control Ambulatorio

GPC-SS-093-19 | Actualización: 2019

Definición y Clasificación

Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2):

Trastorno caracterizado por glucosa elevada en sangre debido a una deficiencia parcial en la producción o acción de la insulina.

Hiperglucemia Intermedia (Prediabetes):

Condición asociada a resistencia a la insulina. Incluye:

Glucosa en ayuno de 100 a 125 mg/dL.
Intolerancia a la glucosa.
HbA1c de 5.7% a 6.4%.
Síndrome Metabólico:

Obesidad central + ≥ 2 de los siguientes:

Triglicéridos ≥ 150 mg/dL.
HDL < 40 (Hombres) o < 50 (Mujeres).
TA ≥ 130/85 mmHg.
Glucosa en ayuno ≥ 100 mg/dL.

Epidemiología y Factores de Riesgo

Prevalencia en México:

9.4% de diagnóstico previo (ENSANUT 2016). Prevalencia global estimada del 14.1%. Las complicaciones son la principal causa de años de vida útil perdidos.

Factores Modificables:

Sedentarismo (televisión > 3 horas/día).
Sobrepeso u obesidad (IMC > 30 kg/m² incrementa el riesgo 6.88 veces). Hipertensión y tabaquismo.

Factores No Modificables:

Edad > 45 años.
Antecedente biparental de DM2 (Aumenta riesgo 5.14x).
Bajo peso al nacer (≤ 2.5 kg) o macrosomía (> 4 kg).
Antecedente de DM gestacional o SOP.

Clínica y Tamizaje

Cuadro Clásico:

La mayoría cursan asintomáticos en etapas tempranas. Las manifestaciones clásicas indican hiperglucemia severa o crisis:

Pérdida de peso involuntaria, poliuria, polifagia y polidipsia (Las "4 P").
Indicaciones de Tamizaje:
Población asintomática: Iniciar a los 45 años.
Pacientes con sobrepeso/obesidad + factores de riesgo: Cualquier edad de forma anual.
Se recomienda uso de calculadoras de riesgo (FINDRISC o CANRISK).

Diagnóstico Laboratorial

Estándares de Oro Diagnósticos:

1. Glucosa plasmática en ayuno: ≥ 126 mg/dL (7.0 mmol/L) sin ingesta calórica de al menos 8 horas.

2. Curva de Tolerancia (75g): Glucosa plasmática ≥ 200 mg/dL (11.1 mmol/L) a las 2 horas.

3. Hemoglobina Glucosilada: HbA1c ≥ 6.5%.

Diagnóstico en Crisis:

Glucosa plasmática al azar ≥ 200 mg/dL (11.1 mmol/L) en pacientes que presenten síntomas clásicos de crisis hiperglucémica.

Metas Terapéuticas Estándar:

HbA1c: < 7.0% (Prueba de elección para monitorizar metas).
Glucosa preprandial: 80 a 130 mg/dL.
Glucosa posprandial: < 180 mg/dL.

En ancianos o corta esperanza de vida, flexibilizar la meta a 7.5% - 8.0%.

Tratamiento y Escalonamiento Farmacológico

Manejo No Farmacológico:

Dieta: Disminución de ingesta calórica en 500 a 600 kcal diarias.
Meta de Peso: Conseguir pérdida ponderal del 5% al 7% en los primeros meses.
Ejercicio: Actividad física aeróbica moderada por al menos 150 min/semana.

Primera Línea y Terapia Doble:

Monoterapia Inicial:

Metformina es el fármaco inicial de elección junto al estilo de vida.

Contraindicaciones absolutas:

Insuficiencia hepática o cardíaca descompensada.
Enfermedad renal crónica estadios 4-5 (TFG < 30 mL/min).
Terapia Doble:

Añadir segundo fármaco (Sulfonilurea, iDPP-4, iSGLT-2, GLP-1 AR o glitazona) si:

• No se logran metas en 3 a 6 meses.

• Al diagnóstico la HbA1c ≥ 1.5% sobre el valor meta.

Triple Terapia e Insulización:

Terapia Triple:

Uso de Metformina + Sulfonilurea + (glitazona, iDPP-4, GLP-1 AR o iSGLT-2) si persiste el descontrol.

Insulización Temprana:

Se indica el inicio de insulina basal (NPH o análogos) de primera intención si existe:

Descompensación aguda (pérdida de peso).
Síntomas severos de hiperglucemia.
HbA1c ≥ 10%.

Complicaciones y Referencia

Complicaciones Principales:

Cardiovasculares: Principal causa de mortalidad (infarto, EVC). Iniciar tamizaje con ECG en reposo al diagnóstico.
Microvasculares: Nefropatía, retinopatía y polineuropatía distal simétrica.

Criterios de Referencia (2do Nivel):

Falla terapéutica con terapia farmacológica triple.
Úlcera en pie diabético con compromiso vascular o infección severa.
Caída abrupta de TFG o insuficiencia cardíaca congestiva.

Seguimiento Anual Obligatorio

Periodicidad de Control:

Evaluación estricta para ajuste de fármacos con niveles de HbA1c cada 3 a 6 meses.

Prediabéticos / Tamizaje Negativo: Si hay alto riesgo, repetir pruebas de detección cada 1 a 3 años tras modificar estilo de vida.

Exámenes Anuales Obligatorios:

Perfil lipídico completo.
Relación albúmina/creatinina (orina 24h o al azar) y cálculo de la TFG.
Envío a oftalmología para tamizaje de retinopatía diabética.
Revisión de pies con monofilamento (Semmes-Weinstein 10 g) para detectar polineuropatía.

Perlas GPC (Recomendaciones Textuales)

"Se debe utilizar la terapia con insulina de manera inmediata en pacientes con DM2 los cuales presenten descompensación metabólica y/o hiperglucemia sintomática al momento del diagnóstico."

"En personas con DM2 con elevaciones de HbA1c ≥ 1.5% (con base al nivel normal meta) se recomienda iniciar una terapia de combinación con 2 fármacos."

"Se recomienda iniciar el tratamiento con Metformina como medicamento de primera elección en el tratamiento de los pacientes con recién diagnóstico de DM2 y en los cuales no tengan contraindicación."

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