Enfermedad de von Willebrand Hereditaria
Definición y Fenotipos (Tipificación)
Definición (EvW):
Padecimiento hemorrágico hereditario por deficiencia cuantitativa/cualitativa del factor von Willebrand. Afecta la hemostasia primaria (adhesión) y secundaria (estabilización del FVIII).
Clasificación Básica:
- Tipo 1: Deficiencia cuantitativa parcial (forma más común, 80-90%).
- Tipo 3: Deficiencia cuantitativa total (ausencia) con FVIII marcadamente bajo.
Subtipos Cualitativos (Tipo 2):
2A y 2M:
2A: Pérdida de multímeros de alto peso molecular.
2M: Defecto en adhesión SIN pérdida de multímeros.
2B (Alerta):
Mutación con "ganancia de función" que aumenta unión a plaquetas, causando consumo de multímeros y trombocitopenia leve crónica.
2N (Normandía):
Defecto en unión al FVIII. Clínicamente simula Hemofilia A.
Fisiopatología
Origen y Mecanismo:
Sintetizado en cuerpos de Weibel-Palade y gránulos alfa. El defecto impide unión a colágena y al receptor GP Ib/IX.
Al no formar complejo con FVIII, este queda desprotegido y sufre degradación.
Modificadores Fisiológicos:
Grupo O: Tienen niveles naturalmente MÁS BAJOS.
El FvW se ELEVA con edad, embarazo, estrógenos e inflamación.
Manifestaciones Clínicas
Cuadro Clásico:
Hemorragia mucocutánea desproporcionada y recurrente.
- Epistaxis > 10 min refractaria y gingivorragia.
- Menorragia con coágulos > 1 pulgada.
Cuadro Severo (Alerta):
Hemartrosis y hematomas profundos son exclusivos de los Tipos 3 y 2N graves.
Tamizaje y Confirmación Laboratorial
Tamizaje Inicial:
BHC y Tiempos:
TP normal. TTPa normal o prolongado (solo se prolonga si FVIII está significativamente bajo, típicamente en 2N y 3).
Pruebas Confirmatorias:
FvW:Ag (Antigénica), FvW:CoR (Cofactor de Ristocetina) y FVIII:C (Actividad).
Diagnóstico positivo: Actividad FvW < 30 UI/dL.
Reglas de Tipificación:
Cociente FvW:CoR / FvW:Ag
< 0.6 = Variante Cualitativa (2A, 2B, 2M)
> 0.6 = Deficiencia Cuantitativa (Tipo 1)
Pruebas Especiales:
LD-RIPA: Agregometría que presenta hiperagregabilidad EXCLUSIVA del Tipo 2B.
Tratamiento Farmacológico, Restricciones y Quirúrgico
Desmopresina (DDAVP):
De Elección para Tipo 1:
Dosis IV de 0.3 μg/kg a infundir en 30 min. Induce liberación endógena de reservas de Weibel-Palade.
Riesgos y Contraindicaciones:
Provoca taquifilaxia y hiponatremia (restringir líquidos).
CONTRAINDICADA en Tipo 2B y < 2 años.
Adyuvantes y Casos Graves:
Concentrados FVIII/FvW:
Elección en Tipo 3, Tipo 2B, hemorragias graves, cirugías mayores y sin respuesta a DDAVP. Dosis 20-40 UI/kg.
Antifibrinolíticos (Ácido aminocaproico):
Adyuvante en mucosas. Contraindicado en hemorragias del tracto urinario.
Precauciones y Menorragia:
Restricciones Estrictas:
- Evitar aspirina, clopidogrel y AINEs.
- Proscribir deportes de contacto.
Menorragia:
Se prefieren ACO combinados o DIU de levonorgestrel para estabilizar endometrio.
Complicaciones
Riesgos Iatrogénicos:
Desarrollo de Inhibidores: Exclusivo en Tipo 3 (5-10%). Sospechar por falta de recuperación plasmática o anafilaxia.
Trombosis: Si FVIII supera 200 UI/dL.
Trombocitopenia exacerbada: Si se infunde DDAVP en Tipo 2B.
Profilaxis y Seguimiento Quirúrgico
Profilaxis Secundaria:
Indicada en pacientes con Tipo 3 y hemorragias de alto riesgo (GI, hemartrosis).
Iniciada idealmente antes de los 5 años para prevenir daño crónico articular.
Protocolo Perioperatorio:
Tras cirugía mayor, meta plasmática: 80 a 100 UI/dL durante primeras 36h.
Luego continuar mantenimiento por 7 a 14 días. Control rutinario para evitar taquifilaxia/trombosis.
Perlas GPC (Recomendaciones clave)
"Se recomienda buscar la relación del cofactor de ristocetina entre la fracción antigénica. Si el cociente es < de 0.6 hay que sospechar tipo 2A, 2B o 2M."
"Se recomienda que en hemorragia grave y cirugía de urgencia el tratamiento de elección sea con concentrados con FVIII/FvW."
"Está contraindicado usar agentes antifibrinolíticos en hemorragias del tracto urinario."