Enfermedad Tromboembólica Venosa (ETV)
Definición y Escalas Predictivas
ETV (Definición):
Espectro patológico que engloba a la Trombosis Venosa Profunda (TVP) y la Embolia Pulmonar (EP).
Clasificación del Evento:
Provocado: Por factores transitorios o persistentes.
No provocado.
Escalas de Probabilidad y Riesgo:
Escalas TVP / EP:
TVP (Wells): Baja (≤ 1), Intermedia (1-2), Alta (≥ 3).
EP (Wells): Baja (< 2), Intermedia (2-6), Alta (> 6).
EP (Ginebra): Baja (< 2), Intermedia (2-4), Alta (≥ 5).
Riesgo Quirúrgico:
Escalas de Caprini o modelos específicos según cirugía.
Factores de Riesgo
Adquiridos / Ambientales:
Cáncer activo, cirugía mayor (> 45 min), inmovilización prolongada (> 3 días), obesidad (IMC > 25).
Embarazo/puerperio, uso de estrógenos/AOC, catéter venoso central.
Viajes Aéreos: Incidencia de 5 por millón para vuelos > 12 h.
Trombofilias (Genética):
Deficiencia de prot. C, prot. S, antitrombina y Factor V de Leiden (incrementa 35x riesgo con AOC).
Fisiopatología
Tríada de Virchow:
Lesión endotelial, estasis o alteración del flujo y estado hipercoagulable.
Riesgo en Embarazo:
Estado procoagulante por incremento en generación de fibrina y factores II, VII, VIII, X y FvW. Resistencia adquirida a proteína C.
Estasis por vasodilatación por progesterona y compresión uterina.
Manifestaciones Clínicas
Trombosis Venosa Profunda (TVP):
Edema inexplicable, dolor (calambre), calor local, eritema/cianosis y dilatación de venas superficiales.
Signos Clínicos Clásicos:
Diferencia en circunferencia de pantorrilla > 3 cm.
Signos de Homans, Lisker, Bancroft o Moses.
Embolia Pulmonar (EP):
- Disnea (87%) y Dolor torácico pleurítico (61%).
- Taquicardia, taquipnea, hipoxemia.
- Hemoptisis, síncope e hipotensión inexplicable.
Diagnóstico Clínico, Laboratorio e Imagen
Probabilidad Pre-Test y Dímero D:
Clínico (Wells):
Aplicación obligatoria antes de solicitar laboratorios o imagen.
Dímero D (Exclusión):
Útil por su alto VPN para excluir en probabilidad baja o intermedia.
Cortes: < 1000 (baja prob), < 500 (intermedia). En > 50 años: Edad x 10 µg/L.
Imagen para TVP:
USG Doppler Venoso:
Estudio de elección inicial ante sospecha moderada/alta o con DD positivo. Se evalúa falta de compresibilidad.
Venografía, TC o RM se reservan para sitios inaccesibles al USG.
Imagen para EP:
Angio-TAC Pulmonar (APTC):
Método de elección para confirmar en paciente ESTABLE.
Inestable / Chocado:
Ecocardiograma de emergencia buscando disfunción aguda del ventrículo derecho.
Gammagrafía V/Q:
Elección en IRC grave, mieloma, embarazo o alergia a contraste.
Manejo Farmacológico (Fase Aguda) y Duración
Esquemas de Elección:
Población sin cáncer:
AOAD (dabigatrán, rivaroxabán, apixabán) son de elección inicial.
Cáncer Activo:
HBPM (ej. Enoxaparina 1 mg/kg c/12h) durante primeros 3 a 6 meses.
Embarazo:
HBPM a dosis terapéuticas continuadas. AVK y AOAD contraindicados por cruzar placenta.
IRC Grave y Reversión:
Depuración < 30 mL/min:
Contraindicación absoluta para AOAD. Puenteo con HNF y mantener con AVK (Warfarina).
Reversión en Hemorragia Mayor:
Plasma Fresco Congelado (PFC) 12-15 mL/kg + Vitamina K IV (5-10 mg) para usuarios de AVK.
Metas, Duración y Cirugía:
Objetivo AVK:
Mantener INR entre 2.0 y 3.0 (objetivo 2.5).
Duración:
Provocados: 3 meses. No provocados, cáncer o recurrente: Extendida/indefinida.
Trombolisis / Catéter:
Reserva para TVP iliofemoral extensa con riesgo de síndrome postrombótico grave, síntomas < 14 días y bajo riesgo sangrado.
Complicaciones y Hospitalización
Criterios de Ingreso (NO ambulatorio):
Hemorragia activa, cirugía < 7 días, inestabilidad cardiopulmonar, EP de alto riesgo (PAS < 90), trombocitopenia grave, falla hepática/renal.
Complicaciones Crónicas:
Síndrome Postrombótico (SPT): En 20-50% post-TVP. Riesgo por obesidad, TVP iliofemoral y anticoagulación subterapéutica.
Hipertensión pulmonar tromboembólica crónica.
Seguimiento, Control y Escalas Pronósticas
Control y Pronóstico EP:
Monitoreo INR: Control cada 12 semanas (tras estabilización inicial del primer mes).
Escala PESI: (Pulmonary Embolism Severity Index) para estratificar mortalidad a 30 días en EP.
Diagnóstico de SPT:
Debe realizarse exclusivamente mediante evaluación clínica guiada por la Escala de Villalta (u otras: CEAP, Ginsberg).
Perlas GPC (Recomendaciones clave)
"Se recomienda utilizar la probabilidad clínica de Wells para clasificar el riesgo en conjunto con los resultados de Dímero D y USG."
"En paciente sin cáncer iniciar y continuar en los primeros 3 meses con alguno de los AOAD en lugar de los AVK."
"Se recomienda el uso de HBPM a dosis terapéuticas para el tratamiento agudo de ETV durante el embarazo."