Cuidados Paliativos en Pacientes Adultos
Definiciones y Escalas de Valoración
Enfermedad en estado terminal:
Padecimiento reconocido, irreversible, progresivo e incurable en estado avanzado, con un pronóstico de vida < 6 meses.
Cuidados Paliativos: Enfoque para mejorar la calidad de vida de pacientes y familias mediante prevención y tratamiento de problemas físicos, psicosociales y espirituales.
Sistemas de Evaluación:
ESAS (Edmonton): Promedio de intensidad de 10 síntomas.
PaP Score: Clasifica en grupos de riesgo pronóstico de supervivencia a 30 días.
Karnofsky: Estado funcional y supervivencia (0 a 100).
CAM: Detección del síndrome confusional agudo.
PAINAD: Valoración del dolor en demencia avanzada.
Ramsay: Nivel de sedación (1 a 6).
Epidemiología y Complicaciones
Factores Desencadenantes:
- Delirium: Edad avanzada, demencia, retención urinaria, fecaloma y fármacos (opioides, anticolinérgicos).
- Oclusión intestinal: Tumores GI (10-28%) y ginecológicos (cáncer de ovario 20-50%).
- Ascitis maligna: Cáncer de ovario, colorrectal, páncreas, útero y mama.
Fisiopatología
Clasificación del Dolor:
Somático: Piel, hueso, músculo; estímulos mecánicos/térmicos.
Visceral: Órganos; mal definido, impreciso y referido.
Neuropático: Lesión nerviosa; sensación quemante o disestesia.
Ascitis Maligna:
Gradiente de Albúmina Suero-Ascitis (SAAG) ≥ 1.1 indica hipertensión portal subyacente.
Manifestaciones Clínicas Clave
Dolor Irruptivo:
Exacerbación transitoria, de gran intensidad (EVA > 7) y corta duración (< 20 a 30 min), que aparece de forma súbita a pesar de existir un dolor basal adecuadamente controlado.
Eventos Agudos y Fase de Agonía:
Delirium:
Cambio agudo y fluctuante en el estado mental (hiperactivo, hipoactivo o mixto).
Fase de agonía:
Deterioro físico intenso, debilidad extrema, dificultad de ingesta, y estertores por secreciones retenidas.
Evaluación Clínica y Diagnóstica
Exámenes Físico y Psicológico:
- Estado Cognitivo: Mini-Mental State Examination (MMSE).
- Estado Psicológico: Inventario de Depresión (BDI) y Ansiedad (BAI) de Beck.
Parámetros de Supervivencia:
Laboratorios en PaP Score:
El pronóstico integra parámetros hematológicos estratificados:
- • Leucocitos totales: < 8500, 8501-11000 y > 11000 cel/mm3.
- • Porcentaje de linfocitos: < 12%, 12-19.9% y > 20%.
Manejo Farmacológico de Primera Línea e Intervencionista
Fármacos y Vías:
Vía de administración:
Oral es la de elección. Si no, subcutánea (1ra línea alternativa). Proscrita la intramuscular y evitar IV.
Dolor (Escalera OMS):
Titulación progresiva. Preinscribir dosis de rescate del 10% de la dosis total diaria.
Disnea sintomática:
Estándar y elección: Morfina.
Manejo Sintomático:
Delirium / Agitación:
Haloperidol (1ra línea).
Sedación Paliativa:
Midazolam (para síntomas refractarios finales).
Anorexia y Caquexia:
Dexametasona (Corticoides).
Náusea / Convulsiones:
Metoclopramida/Haloperidol. Diazepam IV o Midazolam SC.
No Farmacológico e Invasivo:
Soporte Nutricional:
No se recomienda la nutrición artificial (enteral ni parenteral) en la fase terminal.
Ascitis Refractaria:
Paracentesis. Si drena > 5 L, reponer 6-8 g de albúmina IV por cada litro.
Oclusión Intestinal:
Descompresión por SNG transitoria (máx 24-48h).
Complicaciones / Envío
Criterios de Hospitalización:
- • Complicación aguda reversible.
- • Síntomas incontrolables en domicilio.
- • Prevención/tratamiento de la claudicación familiar (agotamiento).
- • Necesidad de vigilancia clínica compleja.
Seguimiento y Pronóstico
Ámbito de Atención y Monitoreo:
El domicilio es el sitio ideal para la prestación principal de estos servicios.
En inicio de opioides, monitorear respuesta a las 24-48 horas, y luego al menos 1 vez por semana en fase estable.
Pronóstico de Supervivencia:
El pronóstico a corto plazo (30 días) se estratifica estrictamente utilizando el PaP Score.
Clasifica el riesgo en grupos A, B o C para guiar la agresividad y enfoque del cuidado.
Perlas GPC (Recomendaciones clave)
"Utilizar la escala Palliative Prognostic Score (PaP) para la evaluación de los pacientes que requieren cuidados paliativos."
"En ausencia de evidencia sobre el beneficio del oxígeno para la disnea, se recomienda valorar la pertinencia según la respuesta individual."
"Se recomienda la utilización de midazolam como primera opción para la sedación paliativa en la mayoría de los síntomas."