Demencia Vascular en el Adulto
Definición y Escalas Diagnósticas
Demencia Vascular:
Trastorno que comprende todas aquellas demencias secundarias a una o varias lesiones vasculares cerebrales, independientemente de su etiología.
Escala de Isquemia de Hachinski:
Estándar clínico para diferenciar etiología:
- • ≥ 7 puntos: Sugiere fuertemente demencia vascular.
- • ≤ 4 puntos: Sugiere Enfermedad de Alzheimer.
- • 5 a 6 puntos: Coexistencia (Demencia mixta).
Criterios y Tamizaje Cognitivo:
Criterios NINDS-AIREN:
Exigen corroboración por neuroimagen y una relación temporal de 3 meses entre un EVC y el deterioro.
MoCA sobre MMSE:
El MoCA es la escala recomendada por su mayor sensibilidad para evaluar la función ejecutiva (dominio más afectado). Normalidad ≥ 26 puntos.
Criterios VASCOG:
Permiten diagnóstico sin que la alteración de la memoria sea indispensable.
Epidemiología y Riesgos
Impacto y Asociación a EVC:
Es la 2da causa de demencia. El 10% desarrolla demencia tras un primer EVC; aumenta a 33% tras un EVC recurrente.
Factores Modificables:
Hipertensión arterial (Principal), DM, hiperlipidemia, FA, tabaquismo y obesidad.
Depresión tardía: Factor de riesgo independiente y de alta asociación.
Fisiopatología Estructural
Tipos Anatómicos de Lesión:
Multi-infarto: Múltiples infartos corticales de mediano/gran calibre.
Infarto estratégico: Daño en áreas clave (tálamo paramediano, giro angular, cápsula interna, caudado bilateral).
Subcortical: Arteriolosclerosis. Afecta sustancia blanca periventricular (leucoencefalopatía) e infartos lacunares.
Manifestaciones Clínicas y Semiología
Cuadro Clínico Clásico:
Inicio abrupto con evolución escalonada o curso fluctuante.
Deterioro Cognitivo "en parches":
Afectación primaria de funciones ejecutivas (planeación, secuenciación, velocidad) y sintaxis, manteniendo preservados memoria inicial y el léxico.
Signos Cardinales y Físicos:
Patognomónicos Iniciales:
Trastornos de la marcha (magnética, ataxia, a pasos pequeños), caídas no provocadas y síntomas urinarios (urgencia, frecuencia).
Signos Tardíos / Focalización:
Parálisis pseudobulbar (incontinencia emocional, risa/llanto inmotivado), hemiparesia y signo de Babinski.
Diagnóstico Clínico y Neurorradiología
Clínico y Labs:
Cumplir relación temporal (regla 3 meses post-EVC). Mandatorio descartar depresión (Yesavage) y delirium.
Los laboratorios solo excluyen causas secundarias (BH, TSH, electrolitos, calcio, glucosa).
Imagen Estructural:
Imagen Obligatoria
El diagnóstico "probable" carece de validez sin confirmación estructural.
TAC de Cráneo Simple:
Estudio inicial para identificar infartos grandes y descartar hematomas/neoplasias.
Estudio de Mayor Sensibilidad:
Resonancia Magnética (RM):
En secuencias T2 y FLAIR.
Es superior para detectar cambios sutiles: enfermedad de vasos pequeños, infartos lacunares y daño isquémico de sustancia blanca.
Manejo de Riesgo, Farmacológico y Excepciones
Control Factor de Riesgo:
Presión Arterial:
IECA/ARA-2 con meta < 150/90 en adulto mayor. EVITAR bajar diastólica < 60-65 mmHg para prevenir hipoperfusión cerebral aguda.
AAS y Estatinas:
Únicamente justificados para prevención cardiovascular secundaria. NO mejoran ni detienen el deterioro cognitivo.
Fármacos "Cognitivos":
Beneficio Incierto
Inhibidores de Acetilcolinesterasa y Memantina: Uso generalizado NO recomendado en forma pura.
Reservados estrictamente para Demencia Mixta.
Rehabilitación y SCPD:
Rehabilitación Física:
Actividad física ≥ 30 min, 3x/semana. Disminuye síntomas neuropsiquiátricos.
Síntomas Conductuales:
ISRS para depresión. Antipsicóticos restringidos a < 12 semanas por riesgo cardiovascular y mortalidad acelerada.
Complicaciones / Envío
Complicaciones Severas:
Síntomas neuropsiquiátricos, caídas por alteraciones de marcha, EVC recurrente, pérdida total de AVD y sobrecarga del cuidador.
Criterio de Derivación:
Ante sospecha en 1er nivel, derivar OBLIGATORIAMENTE a Neurología o Geriatría (2do/3er nivel) para confirmación por imagen y abordaje.
Pronóstico y Reevaluación
Seguimiento Clínico:
Reevaluar progresión del déficit cognitivo y funcionalidad por lo menos cada 3 meses.
Mortalidad y Supervivencia:
Sobrevida significativamente menor vs Alzheimer. Supervivencia media estimada en solo 3.5 años.
Perlas GPC (Recomendaciones clave)
"Es recomendable realizar la diferenciación clínica utilizando la Escala de isquemia de Hachinski."
"Se DEBE de realizar estudios de neuroimagen (TAC y/o RM) para la detección de componentes vasculares ante la sospecha."
"No se recomienda la prescripción de Ginkgo biloba, Vitaminas B1-B6-B12, Ácido fólico, Omega-3, Piracetam, Citicolina o Homeopatía para tratar o prevenir el deterioro."