Pericarditis en el Adulto
Definición y Clasificaciones Clínicas
Pericarditis Aguda:
Síndrome inflamatorio del pericardio que puede presentarse con o sin derrame pericárdico, expresado mediante alteraciones clínicas y paraclínicas.
Clasificación por Evolución:
- Aguda: Primer evento documentado.
- Incesante: > 4-6 semanas pero < 3 meses (sin remisión).
- Recurrente: Recaída tras un periodo libre de síntomas de al menos 4-6 semanas.
- Crónica: Duración > 3 meses.
Estratificación del Derrame Pericárdico (Diástole):
Muy Severo:
> 20 mm asociado a compresión cardiaca.
Etiología y Demografía
Etiología Principal:
Países desarrollados: Viral (idiopática asumida como posviral).
Economías emergentes (México): Mycobacterium tuberculosis.
Causas Autoinmunes:
Hasta el 50% de las etiologías secundarias por enfermedades sistémicas se relacionan con el Lupus Eritematoso Generalizado.
Rango de edad frecuente: 41-60 años. Relación H:M 2:1.
Fisiopatología
Mecanismo de Daño:
La inflamación aguda genera exudación y daño endotelial. Si el exudado acumula un volumen crítico, ejerce fuerzas hidrostáticas y de compresión mecánica sobre las cavidades derechas.
Esto restringe el llenado en fase diastólica, reduciendo el gasto cardíaco y propiciando el estado de taponamiento cardíaco.
Manifestaciones Clínicas
Síntoma Cardinal (> 95%):
Dolor Precordial:
Agudo, retroesternal y de característica pleurítica (exacerba a inspiración profunda/tos).
Signo Distintivo:
Disminuye en sedestación y al inclinarse hacia adelante.
Signo Físico Esencial (20-35%):
Frote Pericárdico:
Roce superficial rudo y áspero. Más audible usando el diafragma en el borde esternal izquierdo.
Otros síntomas: Disnea, tos, taquicardia, disfagia. Puede haber pródromos virales o fiebre en etiología infecciosa.
Criterios Diagnósticos, ECG e Imagen
Criterios (2 de 4 obligatorios):
- 1. Dolor precordial.
- 2. Frote pericárdico.
- 3. Cambios electrocardiográficos.
- 4. Derrame pericárdico.
Análisis de Líquido (ADA):
Nivel de ADA > 40 U/L es diagnóstica para tuberculosis.
Evolución Electrocardiográfica:
Estadio I (1ras 2 semanas):
Elevación difusa del ST cóncava + depresión de segmento PR + imagen especular en aVR y V1.
Estadio II (1ra-3ra sem): ST normaliza, onda T se aplana.
Estadio III (Tardío): Inversión simétrica onda T.
Estadio IV (> 3 meses): Retorno a normalidad.
Imagenología y Labs:
Estudio de Elección:
Ecocardiograma Transtorácico obligado en toda sospecha para detectar derrame o taponamiento (colapso diastólico).
Radiografía de Tórax:
Crecimiento de silueta con aspecto de "garrafa" y signo de "doble contorno".
Labs: VSG y PCR para curso clínico. Troponinas solo si se sospecha de involucro miocárdico.
Tratamiento Farmacológico, Quirúrgico y Especiales
Terapia de Primera Línea:
Esquema Base (2 Fármacos + Gastroprotector):
1. AINE: AAS, Ibuprofeno o Indometacina a dosis altas por 1-2 semanas.
2. Colchicina: Esencial para disminuir tasa de recurrencias (Por 3 meses).
No Farmacológico:
Restricción total de actividad física hasta normalizar clínica, PCR y ECG. Atletas reposo x 3 meses.
Uso Restringido y Embarazo:
Esteroides (Contraindicados Empíricamente):
Incrementan probabilidad de recurrencia y cronificación. Uso restringido solo a intolerancia a AINE, autoinmunes, embarazo o fallas. Dosis baja.
Embarazo:
AINEs inicial, suspendidos antes de semana 20 (riesgo cierre conducto arterioso). Colchicina CONTRAINDICADA (teratógeno).
Intervención y Cirugía:
Pericardiocentesis:
Terapéutica de emergencia en el Taponamiento Cardíaco o abordaje diagnóstico (sospecha bacteriana).
Pericardiectomía:
Estrategia correctiva (estándar de oro) en pacientes que desarrollan Pericarditis Constrictiva sintomática.
Complicaciones y Banderas Rojas
Criterios de Mal Pronóstico (Envío Urgente):
- • Fiebre > 38°C.
- • Inicio subagudo.
- • Derrame severo (> 20 mm) o datos de taponamiento.
- • Falla tras 1 semana con AINE a dosis máxima.
Complicaciones clásicas:
Recurrencia, Miopericarditis y Pericarditis constrictiva (riesgo alto 20-30% si origen purulento/TB).
Seguimiento Clínico y Ecocardiográfico
Seguimiento Agudo (Bajo Riesgo):
Valoración temprana a los 7 días del inicio empírico, monitorizando normalización de reactantes de fase aguda (PCR y Leucos).
Seguimiento a Largo Plazo:
Pacientes con recurrencia o miopericarditis deben citarse a los 1, 6 y 12 meses.
El objetivo es vigilar alteraciones anatómicas a nivel ecocardiográfico y control de reactantes.
Perlas GPC (Recomendaciones clave)
"Se debe sospechar del diagnóstico ante la presencia de lo menos 2 de los 4 criterios: Dolor precordial, Frote, Cambios ECG, Derrame pericárdico."
"La primera recomendación no farmacológica es la restricción de ejercicio, al menos hasta la resolución clínica y normalización del ECG y PCR."
"Se recomienda como tratamiento farmacológico de primera línea el uso de AAS o AINE más colchicina con adición de gastroprotección."