Resumen GPC

Enfermedad Vascular Cerebral Isquémica

GPC-S-102-08 | Actualización: 2017

Definición y Sistemas de Clasificación

Definiciones Clave:

• AIT (Accidente Isquémico Transitorio): Signos focales que duran < 24 horas. Isquemia sin infarto agudo.

• EVC Isquémico: Infarto patológico con signos focales > 24 horas.

Escalas de Tamizaje y Severidad:

Prehospitalario: Cincinnati, Los Ángeles y FAST.

Etiológica/Anatómica: TOAST, A-S-C-O, ASCOD y Oxford.

Clínica/Imagen: NIHSS (neurológica) y ASPECTS (tomográfica temprana).

Epidemiología y Riesgos

Distribución:

El 87% son isquémicos y 13% hemorrágicos. 1ra causa de incapacidad a largo plazo.

Factores (> 80% del riesgo):

› Hipertensión, tabaquismo y diabetes.

› Obesidad abdominal e inactividad.

› Directas: Fibrilación auricular, infarto previo y cardiopatía reumática.

Manifestaciones Clínicas

Tamizaje Prehospitalario (FAST):

Facial: Parálisis o asimetría.

Brazo: Debilidad unilateral (caída al extenderlo).

Lenguaje: Afasia o incapacidad para repetir frases simples.

Todo déficit neurológico focal agudo se debe considerar EVC isquémico hasta demostrar lo contrario.

Abordaje Diagnóstico de Urgencia

Clínico y Laboratorio:

- Tiempos Meta: Evaluación física en 10 min. Activar "Código Ictus" en 15 min.

- Glucosa Capilar: Indispensable para descartar hipoglucemia mimetizadora (< 60 mg/dL).

- Otros Labs: Tiempos de coagulación y Troponinas (su toma no debe retrasar fibrinólisis).

Neurorradiología:

TAC de Cráneo Simple: En los primeros 25 min. Objetivo: Excluir hemorragia.

ASPECTS < 7: Involucra > 1/3 de arteria cerebral media. Contraindica trombólisis por riesgo hemorrágico.

RM Difusión: Búsqueda de zonas de penumbra si está disponible.

Tratamiento, Trombólisis e Intervencionismo

Soporte No Farmacológico:

• Posición de cabeza: 0-15° si es tolerada; 30° si hay riesgo de broncoaspiración/PIC alta.

• Oxígeno: Solo si SaO2 < 94%.

• Líquidos: Solución salina 0.9% (evitar coloides/hipotónicas).

• Metas: Glucosa 140-180 mg/dL. Evitar fiebre (duplica la mortalidad).

Trombólisis (Alteplasa):

Ventana ideal: Primeras 3 horas (extendible a 4.5h sin factores de exclusión).

Dosis: 0.9 mg/kg (máximo 90 mg). 10% en bolo en 1 min + 90% infusión en 60 min.

Meta TA estricta: < 185/110 mmHg ANTES del fibrinolítico.

Endovascular y Cirugía:

Trombectomía Mecánica (Stent):

› Oclusión proximal (M1 o Carótida interna).

› Buen estado previo (Rankin 0-1) y ventana < 6 horas.

Descompresiva:

Craniectomía suboccipital en infarto cerebeloso con efecto de masa o hemicraniectomía por edema maligno.

Complicaciones y Envío

Complicaciones Severas:

- Edema cerebral maligno (pico a las 72-96h).

- Transformación hemorrágica y herniación de tallo.

Referencia (3er Nivel):

Requiere terapia endovascular con viabilidad "aguja-ingle" en las primeras 6 horas o neurocirugía por edema severo.

Seguimiento en UCI y Escalas Pronósticas

Monitoreo Estricto:

Ingreso a UCI por al menos 24 horas post-trombólisis.

Obligatoria una TAC de control a las 24 horas de la infusión de rt-PA.

Escalas Pronósticas:

DRAGON: Predice pronóstico clínico a los 3 meses post-trombólisis.

SEDAN: Riesgo de hemorragia intracraneal sintomática.

Rankin modificada: Mide el grado de discapacidad a largo plazo.

Perlas GPC (Recomendaciones clave)

"Se recomienda que la depleción de volumen intravascular se corrija con solución salina 0.9%."

"No se recomienda el uso de citicolina en el tratamiento de los pacientes con infarto cerebral agudo."

"La imagenología cerebral de urgencia (TAC sin contraste) se recomienda antes de iniciar cualquier terapia específica para tratar un evento agudo."