Resumen GPC

Diarrea Aguda en el Paciente Adulto

GPC-SS-106-20 | Actualización: 2020

Definición y Escalas de Severidad

Diarrea Aguda:

• Aumento en el contenido de líquido, volumen o frecuencia de las deposiciones (mayor que lo habitual para la persona).

• Duración menor de 14 días.

• Clínica: Acuosa (leve a severa) vs. Disentérica (presencia de sangre visible).

Método DHAKA (Deshidratación):

› Plan A (Sin deshidratación): Paciente en estado general normal.

› Plan B (Algún signo): Diagnóstico con ≥ 2 signos, uno debe ser "señal clave" (irritable, sediento, pulso de bajo volumen, turgencia de piel reducida).

› Plan C (Severa): Signos del Plan B más una señal de severidad extrema (letárgico o comatoso, incapaz de beber, pulso ausente).

Epidemiología y Causas

Viral: Rotavirus y norovirus son la causa más común y suelen ser autolimitadas.

Bacteriana: Sospechar en cuadros febriles o sanguinolentos (V. cholerae, Shigella, Salmonella, Campylobacter, E. coli, C. difficile).

Riesgos: Mariscos crudos, agua no tratada, viajes, mala higiene.
Para C. difficile: uso reciente de antibióticos (< 3 meses) u hospitalización prolongada (> 3 días).

Manifestaciones Clínicas

Diarrea acuosa, náusea, vómito y calambres abdominales. Fiebre (> 38.3 °C) y tenesmo con sangre visible sugieren invasión de la mucosa (disentería).

Claves por Agente:

• Cólera: Evacuaciones masivas blanquecinas en "agua de arroz". Se sospecha con la "regla de los cinco": paciente ≥ 5 años, ≥ 5 evacuaciones en 24 horas y evolución < 5 días. (La enterotoxina estimula hipersecreción masiva).

• Toxinas preformadas: Náusea y vómito con periodo de incubación corto (primeras 24 horas).

• Yersinia: Dolor agudo en cuadrante inferior derecho con fiebre, mimetizando apendicitis.

Diagnóstico Clínico y Laboratorios

Evaluación Inicial:

Clínica: Historia minuciosa y exploración de signos vitales (DHAKA). Evaluar estricta hipotensión ortostática para establecer plan hídrico.

Coprocultivo: No es de rutina.

Indicaciones Absolutas de Coprocultivo:

Enfermedad grave con fiebre y disentería.

Diarrea persistente (> 7 días) o inmunocompromiso (sospechar Cryptosporidium o Giardia).

Brote comunitario, áreas en guarderías o manejo de alimentos.

Infección nosocomial: Solicitar exclusivamente detección de toxinas A y B para C. difficile.

Tratamiento de Soporte y Antimicrobiano

Soporte Hídrico y Dieta:

› La Terapia de Rehidratación Oral (TRO) es esencial independientemente de la causa.

› Plan B (moderada): Administrar 2,200 a 4,000 mL de SRO en primeras 4 horas.

› Utilizar SRO de baja osmolaridad (245 mmol/L).

- Proscrito: Contraindicado el uso de jugos o bebidas deportivas. No se recomiendan dietas restrictivas; mantener alimentación normal.

Fármacos Sintomáticos:

Loperamida: Inicial 4 mg (máx 16 mg/día) útil en diarrea acuosa.

Contraindicada en disentería, sospecha de E. coli (toxina Shiga) o fiebre.

Subsalicilato de bismuto: Opcional en diarrea del viajero leve.

No se recomienda zinc en adultos. Probióticos solo útiles en cuadros asociados a antimicrobianos.

Primera Línea Antimicrobiana:

• Cólera: Doxiciclina 300 mg dosis única (Estándar de Oro). Alternativas: Azitromicina 1 g o Ciprofloxacino.

• Shigelosis (Disentería): Ciprofloxacino 500 mg cada 12 horas por 3 días.

- Campylobacter: Azitromicina 500 mg c/24h por 3 días.

- Amebiasis/Giardiasis: Metronidazol 750 mg c/8h por 5 días.

Complicaciones y Envío

Severidad:

Choque hipovolémico y letalidad si cólera no es manejado en 24 horas.

Riesgo de megacolon tóxico por uso inadecuado de agentes antimotilidad.

Criterios de Envío 2do Nivel:

DHAKA Plan C (Rehidratación rápida IV a 100 mL/kg).

Intolerancia total a vía oral o ausencia de mejoría a las 48 horas.

Seguimiento y Restricción Laboral

Revaloración Clínica:

› Citación para revaloración a las 48 horas tras el inicio del manejo clínico, si los síntomas no han resuelto.

Control Laboral Estricto:

• Adultos con enterobacterias que laboren en guarderías, manejo de alimentos o asilos no deben reincorporarse automáticamente.

• La GPC exige constatar coprocultivos de control negativos para autorizar retorno y evitar brotes.

Perlas GPC (Recomendaciones clave)

"La SRO con osmolaridad reducida (≤ 270 mmol/l) es recomendada como terapia de primera línea en deshidratación leve/moderada por cualquier causa."

"Se recomienda lavarse las manos con jabón después de defecar, antes de preparar y consumir alimentos, para reducir el riesgo de diarrea."

"La loperamida puede prolongar la enfermedad en diarrea sanguinolenta/inflamatoria, por lo que debe reservarse para diarrea no sanguinolenta."