Manejo Hemático del Paciente
GPC-SS-830-20 | Actualización: 2020
Definiciones y Clasificación Viscoelástica
Criterios Preoperatorios:
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Anemia perioperatoria: Hb < 130 g/L en hombres y Hb < 120 g/L en mujeres.
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Deficiencia de hierro: Ferritina < 30 mcg/L.
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En inflamación, ERC o malignidad: El límite es Ferritina < 100 mcg/L por elevación de reactantes de fase aguda.
Evaluación ROTEM / TEG:
Tiempo R o CT: Alteraciones indican fallas en factores de coagulación.
MA o A5FIB: Alteraciones indican déficit de fibrinógeno o plaquetas.
Lisis aumentada (LY30): Indica fibrinólisis primaria.
Riesgos y Etiología
Predictores y Causas:
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La anemia preoperatoria es un fuerte predictor de transfusión y eleva morbi-mortalidad.
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Causas a investigar: Hemorragia GI oculta, inflamación, deficiencia de B12/folato y ERC.
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El uso de antiagregantes o anticoagulantes incrementa drásticamente el sangrado en el escenario perioperatorio.
Manifestaciones Agudas
Choque hemorrágico: Presentación en trauma de alta energía, cirugía CV y trasplante hepático.
Hemorragia Postparto (HPP): Riesgo significativo con pérdida vaginal > 500 mL.
Grave si > 1500 mL.
Grave si > 1500 mL.
Sangrado microvascular difuso: Indica coagulopatía (ej. tras reversión de heparina o fase anhepática).
Abordaje y Metas de Reanimación
Clínica y Paraclínicos:
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Preoperatorio: BH, cinética de hierro, PCR y función renal.
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Evento Agudo: Tiempos (TP, TPT, INR), Fibrinógeno de Clauss y plaquetas.
Metas Estrictas de Reanimación:
- Fibrinógeno: > 250 mg/dL
- INR: < 2.0
- pH: > 7.2
- Calcio Iónico: > 1.1 mmol/L
Guía Viscoelástica (ROTEM / TEG):
R o CT prolongado: Retraso en coágulo = Déficit de factores.
MA débil o A5FIB < 9 mm: Coágulo débil = Fibrinógeno crítico.
MA disminuida con fibrinógeno normal: Disfunción o agotamiento plaquetario.
LY30/LY60 prolongado (EPL ≥ 15%): Hiperfibrinólisis primaria.
Terapia Hemostática y Reanimación Transfusional
Ajustes Preoperatorios:
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AAS: Continuar en revascularización miocárdica y mayoría de no cardiacas. Suspender solo si alto riesgo de sangrado.
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Suspensión en alto riesgo: AAS/Clopidogrel/Ticagrelor 5 días antes; Prasugrel 7 días antes.
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Tratar deficiencia con Hierro IV de preferencia.
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Proscrito: Evitar AEE rutinario en oncológicos (elevan mortalidad/trombosis).
Reanimación y Tranexámico:
Terapia Hídrica Restrictiva: Hasta alcanzar PAM objetivo.
En TCE requiere PAM > 80 mmHg. Uso temprano de vasopresores.
En TCE requiere PAM > 80 mmHg. Uso temprano de vasopresores.
Ácido Tranexámico (< 3 horas):
- Politrauma: 1g bolo + 120 mg/h infusión x 8h.
- HPP: 1g bolo IV.
- Politrauma: 1g bolo + 120 mg/h infusión x 8h.
- HPP: 1g bolo IV.
Hemoderivados y Factores:
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PFC: No profiláctico. Protocolo masivo en relación 1:1:2 (PFC:Plaquetas:CE) o 12 mL/kg.
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Crio/Fibrinógeno: Administrar si < 200 mg/dL.
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Plaquetas: Transfundir solo si < 50,000 /µL en sangrado (Neonato < 25,000).
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CCP: Elección en hiperanticoagulación (INR > 2.0). Dosis 25-50 UI/kg.
Tríada y Complicaciones
Coagulopatía por Trauma: Agravada por dilución térmica y volumétrica. Hemodilución normovolémica prohibida.
Hipocalcemia Grave: < 0.9 mmol/L (por citrato). Prolonga el sangrado.
Hipotermia y acidosis exacerban sangrado microvascular. Normotermia (36-37°C) es vital.
Seguimiento Viscoelástico y Pronóstico
Control Viscoelástico Agudo:
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En reanimación guiada por ROTEM/TEG, se debe reevaluar la efectividad del manejo mediante una nueva muestra a los 10 - 15 minutos de haber realizado una intervención hemostática o transfusional.
Impacto en Sobrevida:
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Atrasar la administración de ácido tranexámico disminuye notablemente el beneficio de sobrevida.
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Debe aplicarse obligatoriamente antes de transcurridas 3 horas desde el trauma o parto.
Perlas GPC (Recomendaciones clave)
"Se debe utilizar de manera temprana el PFC durante la fase aguda de la hemorragia masiva en trauma, ya que incrementa los factores procoagulantes."
"No se recomienda la administración profiláctica de PFC por pruebas de coagulación anormales sin evidencia de sangrado."
"Se recomienda usar una terapia restrictiva durante la reanimación hídrica intravenosa para lograr la presión arterial media hasta que se controle la hemorragia."